Cukrovka a rôzne životné situácie

Pracovné zaradenie a diabetik za volantom

Zamestnanec trpiaci poruchou metabolizmu cukrov, diabetik, nemôže byť v pracovnoprávnych vzťahoch z dôvodu svojej choroby diskriminovaný. Zamestnanec nemá povinnosť oznamovať zamestnávateľovi alebo budúcemu zamestnávateľovi, akou chorobou trpí. V čase neschopnosti zamestnanca na prácu z dôvodov choroby nie je možné ukončiť pracovný pomer výpoveďou zo strany zamestnávateľa počas tzv. ochrannej doby – PN zamestnanca. V prípade, keď zamestnanec počas zamestnania stratí schopnosť vykonávať svoje zamestnanie (miera poškodenia 40 % a uvedený stav trvá dlhšie ako 1 rok), zamestnanec by mal, v záujme ochrany vlastného zdravia, takúto skutočnosť zamestnávateľovi oznámiť. Zamestnávateľ je povinný preradiť zamestnanca na inú prácu, ktorá musí zodpovedať aktuálnej zdravotnej spôsobilosti zamestnanca. Zamestnávateľ nesmie rozviazať pracovný pomer so zamestnancom-diabetikom len z toho dôvodu, že zamestnanec má cukrovku; je oprávnený mu dať výpoveď len z konkrétnych dôvodov pevne zakotvených v Zákonníku práce. Jedným z týchto výpovedných dôvodov je síce i strata spôsobilosti zamestnanca dlhodobo vykonávať doterajšiu prácu vzhľadom na svoj zdravotný stav, avšak posúdenie tohto stavu nie je založené na voľnej úvahe zamestnávateľa, ale musí byť podložené lekárskym posudkom, rozhodnutím orgánu štátnej zdravotníckej správy alebo rozhodnutím orgánu štátnej správy zabezpečujúcim sociálnu starostlivosť.

Výnimku tvorí prípad, keď sa na prácu, ktorú má zamestnanec vykonávať, vyžaduje určitá zdravotná spôsobilosť. Keďže vtedy môže zamestnávateľ v zmysle Zákonníka práce uzatvoriť pracovnú zmluvu len s fyzickou osobou, ktorá spĺňa také požiadavky, ešte pred uzatvorením pracovnej zmluvy je povinný preveriť, či zdravotný stav budúceho zamestnanca mu umožňuje vykonávať dohodnutú prácu, a teda uchádzač je povinný svoj „vyhovujúci“ zdravotný stav preukázať.

Posudzovanie zdravotnej a psychickej spôsobilosti osôb pracujúcich na železnici sa riadi vyhláškou Ministerstva dopravy SR.

KONTRAINDIKÁCIE na výkon pracovnej činnosti osoby zaradenej do zmyslovej skupiny 1 až 3 sú uvedené v dokumente Príloha č. 6 k vyhláške č. 245/2010 Zb. z. v časti 3 b): „diabetes mellitus vyžadujúci liečbu diétou a inzulínom“. Výkon pracovnej činnosti sa nedovoľuje osobe zaradenej do zmyslovej skupiny 1 až 3 v zmysle citovaného dokumentu, ak daná osoba má „diabetes mellitus vyžadujúci liečbu inzulínom“. Pri pozitívnej rodinnej anamnéze diabetu mellitus treba vykonať glukózotolerančný test (test na vyšetrenie porúch metabolizmu sacharidov) pri vstupnej lekárskej prehliadke osoby uchádzajúcej sa o zaradenie do zmyslovej skupiny 1.

Pracovné činnosti na železnici sa podľa požiadaviek zaraďujú do zmyslovej skupiny 1 až 4. Do zmyslovej skupiny 1 sa zaraďujú pracovné činnosti, pri ktorých osoby vedú hnacie vozidlá po železnici.

Do zmyslovej skupiny 2 sa zaraďujú pracovné činnosti, pri ktorých osoby priamo riadia alebo kontrolujú dopravnú službu, pripravujú (zabezpečujú) vlakovú cestu, zúčastňujú sa posunu alebo sa inak bezprostredne podieľajú na doprave alebo na pohybe železničného vozidla. Ďalej sú to činnosti, kde osoby priamo dozerajú na práce, pre ktoré je predpísaná zmyslová skupina 1 alebo 2, a tie osoby, ktoré pri výkone svojej pracovnej činnosti na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci potrebujú správny farbocit. Osoba, ktorá vykonáva práce pri posune železničného vozidla, musí mať zmyslovú skupinu 2 bez korekčných okuliarov alebo kontaktných šošoviek. Osoba, ktorá sa pri výkone práce musí riadiť návestnými znakmi, obsluhuje ich alebo ich udržuje, musí spĺňať požiadavky zmyslovej skupiny 2.

Do zmyslovej skupiny 3 sa zaraďujú pracovné činnosti, pri ktorých osoba musí vstupovať bez dozoru do priestoru koľajiska a trate, neriadi ani nekontroluje dopravu a na výkon svojej pracovnej činnosti nepotrebuje správny farbocit.

Do zmyslovej skupiny 4 sa zaraďujú pracovné činnosti, pri ktorých osoba nemá priamy vplyv na riadenie dopravy a v priestore koľajiska a trate sa pohybuje alebo pracuje pod dozorom.

Vodičský preukaz

Posudzovanie splnenia podmienok na vydanie vodičského oprávnenia je popísané v Zb. zákonov č. 413/2010 vo vyhláške Ministerstva vnútra SR z 20. októbra 2010, ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška Ministerstva vnútra SR č. 9/2009 Zb. z. a ktorou sa vykonáva zákon o cestnej premávke a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení vyhlášky č. 130/2010 Zb. z. Diabetik, ktorý robí vodičský na osobné auto, patrí do prvej skupiny vodičov, ktorý na nákladné auto alebo kamión, patrí do druhej skupiny vodičov. U diabetikov sa posudzuje stav žiadateľa, ktorý utrpel druhú ťažkú hypoglykémiu v priebehu predchádzajúcich 12 mesiacov.

Prvá skupina – vodiči osobných automobilov

Vodiči sa musia buď pravidelne podrobovať lekárskej prehliadke zameranej na diabetes mellitus alebo sa preukážu čestným vyhlásením, že hypoglykémiu dokážu primerane ovládať. Interval medzi prehliadkami nesmie presiahnuť 5 rokov. Spôsobilosť je vylúčená, ak sa hypoglykémia opakuje alebo sa objaví syndróm neuvedomenia si hypoglykémie.

Druhá skupina (vodiči nákladných automobilov a kamiónov)

Do úvahy sa berú: dĺžka trasy jazdy, preprava cestujúcich, preprava nebezpečného či nadrozmerného nákladu. Osoba, ktorá sa lieči inzulínom, prípadne inými liekmi, môže byť spôsobilá na výkon daného povolania na základe stanoviska z vyšetrenia, a to s podmienkou, že sa u nej v posledných 12 mesiacoch nevyskytla opakovaná hypoglykémia, ani sa ne­objavil syndróm neuvedomenia si hypoglykémie; žiadateľ sapreukáže sa čestným vyhlásením, že tento stav primerane ovláda a že si uvedomuje riziko vyplývajúce z hypoglykémie a podrobuje sa lekárskym prehliadkam u diabetológa; interval medzi prehliadkami nesmie byť dlhší ako 2 roky.

Pozor na hypoglykémiu pri šoférovaní!

U diabetika, najmä ak sa lieči derivátmi sulfonylmočoviny alebo inzulínom, patrí k rizikovým situáciám spojeným s vedením motorového vozidla hypoglykémia. Tá môže významne zhoršiť vnímanie okolia, rozhodovanie (vyhodnotenie aktuálnej situácie) a rýchlosť reakcie (schopnosť reagovať na vonkajšie podnety).

Čo je hypoglykémia?

Hypoglykémia je stav, ak je glykémia (hladina glukózy, t. j. cukru v krvi) príliš nízka – vzniká vtedy, keď hladina glukózy v krvi klesne pod 3,1 mmol/l.

Hypoglykémiu mávajú diabetici liečení inzulínom, ale môže nastať aj u pacientov liečených tabletami (perorálnymi antidiabetikami zo skupiny derivátov sulfonylmočoviny). Diabetik s dobre regulovanou cukrovkou ju zvyčajne ľahko rozpozná a rýchlo a správne lieči. Niektorí diabetici však príznaky hypoglykémie nepostrehnú. Neliečená hypoglykémia môže vyústiť až do poruchy vedomia, hypoglykemickej kómy a smrti.

Každý diabetik by mal mať pri sebe sladký nápoj, tablety hroznového cukru alebo iný zdroj rýchlo pôsobiaceho cukru (napr. cukor, piškóty, keksy, ovocie atď.).

Príčinou hypoglykémie je podanie nadmerného množstva inzulínu alebo tabliet (perorálnych antidiabetík), väčšia športová alebo iná fyzická záťaž, málo jedla, jeho neskorší príjem alebo úplné vynechanie, požitie alkoholu, zmeny v dávkovaní inzulínu, prípadne aplikácia inzulínu do namáhanej končatiny (napr. do nohy pred cvičením).

Nebezpečenstvo hypoglykémie pri šoférovaní

Nebezpečenstvo hypoglykémie spočíva v zhoršení mozgovej činnosti. Tá sa môže prejaviť napríklad spomaleným alebo neúplným vnímaním okolia a rozmazaným videním. Ďalšími prejavmi je spomalené, nesprávne alebo dokonca úplne chybné rozhodovanie sa a v konečnej fáze hypoglykémie strata vedomia.

Je samozrejmé, že strata vedomia za volantom môže mať tragické následky. Treba si však uvedomiť, že i počiatočné príznaky hypoglykémie, ktorými sú pocit nervozity a hladu, môžu významne zhoršiť reakčné schopnosti, a zapríčiniť tak kolíziu.

Ako rozpoznať hypoglykémiu

Pokles glukózy pod dolnú hranicu normy sprevádza celý rad charakteristických príznakov, ktoré na toto nebezpečenstvo upozorňujú. Príznaky môžu prichádzať v rôznom poradí, môžu byť rôznej intenzity a veľmi často, obzvlášť ak je pokles glukózy veľmi rýchly, sa niektoré príznaky nemusia prejaviť.

Najčastejšie príznaky hypoglykémie:

• intenzívny pocit hladu
• nervozita
• bledosť kože
• búšenie srdca
• potenie
• chvenie, prípadne triaška, najmä rúk

Známky ťažkej hypoglykémie:

• rozmazané videnie
• nesúvislá reč
• spomalené myslenie
• dezorientácia
• strata vedomia

Ako minimalizovať riziko hypoglykémie:

• udržiavať glykémiu počas jazdy nad hodnotou 5,5 mmol/l
• pred začiatkom jazdy si vždy zmerať glykémiu a ak je nižšia ako 5,5 mmol/l, najesť sa
• merať glykémiu počas jazdy aspoň raz za hodinu
• počas šoférovania mať po ruke sladký nápoj pre prípad blížiacej sa hypoglykémie
• nešoférovať, kým dobre nepoznáme príznaky hypoglykémie; v tomto prípade sa hypoglykémia môže objaviť náhle a vtedy nie je možné na ňu primerane zareagovať.

Čo robiť pri hypoglykémii

Pri najmenšom podozrení na hypoglykémiu treba okamžite automobil zastaviť a vybrať kľúč zo zapaľovania. Skúsení pacienti nastávajúcu hypoglykémiu už bezpečne poznajú, menej skúsení by si mali hladinu cukru overiť glukomerom. Ak ide o hypoglykémiu, treba okamžite užiť malú dávku cukru (napr. vo forme glukózového koncentrátu, kocky cukru, cukrom sladeného nápoja, nie však typu light). Odporúčané množstvo cukru sa pohybuje okolo 10 – 40 g podľa závažnosti a hodnoty glykémie. Orientačne sa dá počítať s tým, že 10 g cukru zvýši glykémiu približne o 0,7 mmol/l (1 dl ovocného džúsu alebo koly zodpovedá 10 g cukru).

Pri ťažkej hypoglykémii môže nastať situácia, že si pacient nie je schopný pomôcť sám (je dezorientovaný alebo v bezvedomí). V takýchto prípadoch sa treba pokúsiť o zlepšenie stavu rozotrením približne 20 g cukru v ústnej dutine (čo nebýva príliš efektívne) alebo aplikáciou glukagénovej injekcie (GlucaGen HypoKit), ktorú by mal mať pacient pri sebe. Žiaduce je však okamžite privolať odbornú pomoc (rýchlu záchrannú službu).

Po prekonanej hypoglykémii treba počkať minimálne 45 minút, kým sa organizmus nezotaví a kým sa jeho nervové funkcie nevrátia na obvyklú úroveň. Preto by sme sa pred uplynutím spomínaných 45 minút nemali púšťať do ďalšej jazdy.

Reakčná a brzdná dráha

Poznať tieto dve veličiny je absolútne nutné. Ukážu nám, ako rýchlo treba v cestnej premávke reagovať a akú veľkú vzdialenosť vozidlo prejde, kým zastane, ak je nutné ho náhle zastaviť.

Dráha, ktorú vozidlo prejde, kým zastaví, je daná dvoma faktormi – reakčnou dráhou a vlastnou brzdnou dráhou. Reakčná dráha je dráha, ktorú vodič prejde od okamihu, kedy zaregistruje kritickú situáciu, spracuje ju a začne brzdiť. Trvá asi jednu sekundu. V tomto čase sa však vozidlo naďalej pohybuje s nezmenenou rýchlosťou. Pri 50 km/h je reakčná dráha 14 m dlhá. Až potom sa zapájajú brzdy. Brzdná dráha závisí od danej rýchlosti, ale aj od mnohých ďalších vonkajších podmienok.

Dráha zastavenia pri rôznych rýchlostiach (tabuľka počíta s reakčným časom 1 sekundy)

Pre ilustráciu ponúkame tabuľku s reakčným časom. Všeobecne sa odporúča, aby vzdialenosť (odstup) medzi pohybujúcimi sa vozidlami zodpovedala dráhe, ktorú vozidlo prejde za 2 sekundy.

Dráha, ktorú vozidlo prejde za čas, kým vodič zareaguje na podnet.

Jazda za nepriaznivých okolností

Hmla

• nepredbiehať
• použiť hmlové svetlá
• udržiavať dostatočnú vzdialenosť od kraja i stredu vozovky
• pri veľmi zlej viditeľnosti stiahnuť okná alebo zastaviť

Dážď

• pozor na šmyk
• pozor na „vodnú sprchu“ pri jazde za nákladným vozidlom a pri jeho predbiehaní
• pri daždi treba mať k dispozícii kvalitnú zmes v ostrekovači na umytie čelného skla

Noc

• čisté predné sklo zreteľne zvyšuje viditeľnosť
• je lepšie sa držať pri stredovej deliacej čiare vozovky
• pozor na mikrospánok – ten často vyvoláva sledovanie červených svetiel vozidla pred nami
• pozor na neosvetlených cyklistov a motoristov, najmä pri jazde cez obec

Sneh

• nezanedbávať výmenu zimných pneumatík: brzdná dráha na snehu (pri rýchlosti 50 km/h) pri zimných pneumatikách je 43 m
• pozor na šmyk
• pozor pri teplotách okolo 0º C, keď najčastejšie vzniká námraza.

Informácie sú spracované na základe publikácie autorov Doc. MUDr. Viera Doničová, PhD. a MUDr. Jozef Lacka, PhD.: „Diabetik za volantom“.

Cestovanie

Žiť s cukrovkou v žiadnom prípade neznamená vzdať sa radostí, ktoré prináša život. Naopak, na dovolenke sa môže diabetik opakovane naštartovať na lepšie zvládanie cukrovky. Aby dovolenka prebehla bez problémov, je potrebné si ju naplánovať v dostatočnom predstihu.

Základná rada je, že lepšie sú mierne vyššie hodnoty glykémie než hypoglykémia. Samokontrola glykémie je dôležitá aj počas cestovania.

Ešte pred odletom si preštudujte letový plán a informácie o zmenách časových pásem; zapíšte si jednotlivé časy. Keď budete cestovať, nebudete mať nato čas.

Pamätajte si, že cestovanie na Východ znamená kratší deň (Thajsko, Čína, Austrália alebo z Ameriky do Európy), teda dávka inzulínu je menšia. Cestovanie na Západ (USA, Kanada) znamená dlhší deň, takže môže byť potrebné viac inzulínu. Napríklad pri lete do USA je deň dlhší o 6 hodín pri ceste do New Yorku, do stredu USA o 7 – 8 hodín a na západné pobrežie až o 9 hodín. To znamená, že keď priletíte napr. do New Yorku o 16. hod. miestneho času, doma je o 6 hodín viac – teda je 22.00 hod.

Počas cestovania sa riaďte hodinkami, na ktorých máte nastavený domáci čas (miesto odletu) do nasledujúceho rána v mieste Vášho pobytu. Poznačte si čas, kedy bude končiť pôsobenie účinku bazálneho inzulínu. Vtedy sa zvýši glykémia. Zvýšenú glykémiu si znížte bolusovým inzulínom. Po príchode do destinácie si pred večerou zmerajte glykémiu a podajte si bolusový inzulín. Pred spaním si podajte bazálny inzulín.

Pri ceste na Východ je deň kratší (napr. odlet je o 7:25, let trvá 15 hodín). To znamená, že cestovateľ má po prílete noc v mieste odletu (22.25 hod.), ale v novej destinácii je deň (6.25 hod.). Napriek únave sa odporúča nespať a čas do večera preklenúť podávaním si bolusového inzulínu. Večer si treba podať bazálny inzulín a pokračovať v zaužívanom režime.

Od prvého dňa sa snažte adaptovať sa na nový čas, aby ste sa vyhli tzv. jet-lagu („pásmovej chorobe“), t. j. poruche biologických rytmov v dôsledku časového posunu. Prejavuje sa podobne ako pri prechode z letného na zimný čas. Najčastejšie ide o poruchu spánku a únavu. Už počas cesty sa snažte prispôsobiť času v destinácii, napr. naplánovaním si spánku tak, aby ste zaspali večer v mieste destinácie.

Pohyb

Pohyb je prirodzená súčasť nášho života. Dáva nám zdravie, zabraňuje rozvoju chorôb a pri cukrovke je veľmi dôležitou súčasťou liečby. Pacienti, ktorí sa pohybujú, majú zvyčajne aj lepšie výsledky liečby. Pravidelný pohyb zlepšenie vnímavosť na inzulín, priamo znižuje hladinu cukru v krvi, upravuje krvný tlak, zlepšuje metabolizmus tukov, zlepšuje prekrvenie končatín aj prekrvenie srdca. Pomáha znížiť hmotnosť. Okrem spaľovania energie počas pohybu sa spotrebuje veľké množstvo energie na vytvorenie energetických zásob (glykogénu). Kto sa hýbe, spaľuje energiu dvojnásobne. Na dôvažok sa zlepšuje aj psychická výkonnosť a posilňuje sa odolnosť voči chorobám.

Čo sa deje pri svalovej práci?

Glukóza (cukor v krvi) je zdrojom energie. Pri pohybe sa spaľuje vo svaloch. Keďže sa spaľuje, je potrebné menšie množstvo inzulínu. Aby glykémia príliš neklesla, pri nižšej hladine inzulínu sa glukóza uvoľňuje zo zásob v pečeni a vo svaloch.

Po dlhodobom pohybe sa cukor z krvi vychytáva vo zvýšenej miere, lebo sa obnovujú zásoby energie. Nediabetik nikdy nemá nízku hodnotu cukru v krvi. Diabetik liečený inzulínom si musí dávku inzulínu upravovať pred pohybom a po ňom.

Pri zavedení pohybu do liečebného režimu sa odporúča postupovať nasledujúcim spôsobom:

• záťaž zvyšovať postupne
• samokontrolovať si hodnotu glykémie
• kontrolovať si prítomnosť ketolátok v moči, najmä ak je hodnota glykémie vyššia ako 14 mmol/l
• pacienti s ochorením srdca alebo dýchavicou by mali pred fyzickou aktivitou absolvovať bicyklové ergometrické vyšetrenie a meranie krvného tlaku
• vybrať si vhodnú obuv a kontrolovať si dolné končatiny – tlakové body pre vznik otlakov
• vyhnúť sa hypoglykémii.

Ak sa pohybová aktivita vykonáva s cieľom znížiť hmotnosť, treba mať na pamäti, že sa najprv zmení zloženie tela, zmenší sa tukové tkanivo a stúpne svalová hmota. Hmotnosť klesne iba vtedy, ak výdaj energie prevýši príjem energie. Zvyčajne pokles hmotnosti nastáva až po niekoľkých týždňoch telesnej aktivity.

Pohyb je dôležitý aj pri ochorení ciev na dolných končatinách. Pravidelným pohybom sa otvárajú spojky medzi cievami a tkanivá dolných končatín majú zabezpečený dostatok kyslíka a živín. Záťaž treba zvyšovať postupne. Je dôležité prestať fajčiť.

Praktické rady

Pred pohybom si zmerajte hodnotu glykémie. Ak je nižšia ako 6,0 mmol/l, zjedzte 1 – 2 sachardové jednotky v závislosti od predpokladanej záťaže.

Pri liečbe inzulínom sa dávka bolusového inzulínu znižuje o tretinu až polovicu zvyčajnej dávky. Pri viachodinovej záťaži znížte celkovú dávku inzulínu o 20 – 30 %.

Ak užívate deriváty sulfonylmočoviny, pred pohybom či prácou v záhrade si znížte ich dávku na polovicu.

Praktická rada na určenie stupňa záťaže je hovorené slovo. Ak pacient dokáže spievať, zaťaž sa dá zvýšiť. Ak pacient sa pri hovorenom slove zadýchava, záťaž treba znížiť.

Pri záťaži treba merať pulz (intenzita námahy by nemala presiahnuť 75 % pulzu pre danú vekovú skupinu). Výpočet maximálneho pulzu zodpovedajúcemu veku = 220 – vek. U väčšiny pacientov by nemal presahovať 120 – 140 úderov za minútu.

Ak pacient pravidelne cvičí a znižuje hmotnosť, dá sa očakávať aj zníženie dávky liekov a dávky inzulínu, lebo sa zlepšuje citlivosť tkanív na telu vlastný inzulín.

Ak pacientovi počas cvičenia klesne hodnota glykémie do hraníc normoglykémie (3 – 5 mmol/l), v nasledujúcom období môže byť ohrozený hypoglykémiou. Ide o situácie, ak sa po športe pokračuje vo fyzickej aktivite.

Pohybová aktivita sa neodporúča za týchto okolností:

• Pohybová aktivita sa neodporúča, ak je hodnota glykémie vyššia ako 14 mmol/l a v moči sú prítomné ketolátky. Vtedy necvičte, podajte si bolusový inzulín a prijímajte tekutiny v dostatočnom množstve.
• Pri závažnej retinopatii nedvíhajte činky ani ťažké bremená. Mohlo by nastať krvácanie do sklovca alebo odlúpnutie sietnice.
• Pohybová aktivita sa neodporúča, ak ste počas námahy pociťovali niečo nezvyčajné, napr. závraty, nepravidelnú činnosť srdca alebo dušnosť.
• Pohybová aktivita sa neodporúča jeden deň pred vyšetrením na prítomnosť bielkovín v moči.

Vzorec na výpočet množstva energie na deň:

príjem energie = 20 x hmotnosť v kg x index námahy – 500, ak treba znížiť hmotnosť.

Index námahy:

• sedavý spôsob života 1,3
• kombinovaný spôsob života 1,5.

Zintenzívniť pohyb a pohybové aktivity sa odporúča najmä pacientom so sedavým spôsobom života. Pravidelná chôdza u diabetikov v dĺžke 5 km denne znižuje výskyt infarktu srdcového svalu o 35 %. Prínos chôdze na 5 km denne má rovnaký účinok ako prestať fajčiť alebo ako účinok lieku na zníženie cholesterolu. Pohyb je veľmi dôležitý, ako aj nefajčenie. Pri pohybe sa výrazne zlepší hladina cholesterolu v krvi.

Výdaj energie pri jednotlivých druhoch telesnej aktivity

Cukrovka a tehotenstvo

Pri cukrovke (diabetes mellitus, DM) počas tehotenstva ide o nasledujúce situácie:

• gestačný diabetes mellitus – cukrovka zistená počas tehotenstva
• pacientky s prítomnosťou cukrovky pred tehotenstvom
  • diabetes mellitus 1. typu
  • diabetes mellitus 2. typu
• iné typy diabetu
• gestačný diabetes mellitus v predchádzajúcej gravidite.

Cukrovka zistená počas tehotenstva sa zvyčajne neprejavuje. Prejaví sa iba vtedy, ak sú hodnoty cukru v krvi vysoké. Dlhší čas neliečená cukrovka s dlhotrvajúcou vysokou hladinou krvného cukru sa môže prejaviť častým močením, väčším objemom moču, smädom, zvýšenou únavou, častejšími infekciami (najmä kvasinkovými zápalmi v pošve, v zhyboch kože) a horším hojením rán. Príčinou častého močenia je cukor, ktorý sa pri vyššej hladine v krvi dostáva vo väčšej miere tiež do moču a „strháva“ so sebou vodu, organizmus sa odvodňuje, čo sa pociťuje ako smäd. Únava sa dá veľmi zjednodušene vysvetliť tak, že v krvi síce koluje nadbytok cukru, ale dovnútra buniek sa ho dostáva málo a bunky „hladujú“. Zvýšená náchylnosť na infekcie je spôsobená poruchou imunity a tiež tým, že cukor sa vo väčšej miere dostáva aj do telesných sekrétov. Je výživou pre pôvodcov infekčných chorôb, ktoré veľmi dobre rastú vo výživnom sladkom prostredí.

U veľkej väčšiny žien prebieha cukrovka zistená počas tehotenstva bezpríznakovo. Zistí sa pri laboratórnom vyšetrení. Ide o zvýšenú hladinu krvného cukru (glykémia), predovšetkým po jedlách s obsahom cukru (sacharidov), niekedy ide aj o zvýšenú glykémiu nalačno; pri vyššej hladine krvného cukru sa cukor môže objaviť aj v moči (glykozúria).

Vyšetrením moču sa dá zistiť prítomnosť cukru v moči. Cukor do moču prestupuje, ak sú hodnoty v krvi nad 10,0 mmol/l. Pri vyšetrení sa zisťuje predovšetkým prítomnosť bielkovín a cukru v moči. Je to orientačné vyšetrenie. V prípade, že sa cukor alebo bielkoviny v moči objavia, vyžadujú sa ďalšie vyšetrenia. Zo samotného nálezu cukru v moči nie je možné konštatovať cukrovku, vždy treba vyšetriť hladinu cukru v krvi. Ak sú výsledky glukózotolerančného testu, ktorý označujeme aj ako OGTT, v norme, potom nejde o cukrovku a cukor v moči sa hodnotí ako tzv. benígna glykozúria, ktorá sa nelieči.

Príčinou je „zvýšená priepustnosť“ glukózy v obličkách a neznamená to žiadnu chorobu ani žiadne riziko do budúcnosti.

Gestačný DM je zvýšená hladina cukru v krvi, ktorá bola zistená prvý raz počas tehotenstva. Najčastejšie sa zistí pri vyšetrení gynekológom. Vyšetrenie glukózotolerančný testom má v súčasnosti absolvovať každá tehotná žena. Ak sú prítomné rizikové faktory, vyšetrenie sa urobí na začiatku tehotenstva a potom sa zopakuje v 24. – 28. týždni tehotenstva.

Rizikové faktory sú: výskyt cukrovky v rodine, vek nad 35 rokov, obezita, pôrod dieťaťa s hmotnosťou nad 4,0 kg, spontánne potraty, pôrod mŕtveho dieťaťa alebo dieťaťa s vrodenou vývojovou chybou, výskyt cukru v moči, vysoký krvný tlak a polyhydramnion (príliš veľa plodovej vody).

Glukózotolerančný test. V období pred vyšetrením sa odporúča žiť a jesť ako zvyčajne, nič nemeniť v životospráve, neobmedzuje sa príjem cukru a nepodávajú sa extrémne fyzické výkony. V deň testu treba prísť ráno nalačno. Pred vyšetrením je nutné nejesť aspoň 10 hodín. Vyšetrenie by sa nemalo vykonávať počas ochorenia (chrípka, iné infekčné ochorenie, úraz a podobne); robieva sa z krvi odobranej zo žily. Test urobený z kapilárnej krvi glukomerom nie je presný a nie je spoľahlivý. Najprv sa odoberie krv nalačno a potom sa vypije roztok s glukózou (75 g), ktorý sa môže dochutiť šťavou z citróna. Ďalší odber krvi nasleduje o jednu a o dve hodiny. Až potom je možné normálne sa najesť a napiť. Po celý čas testu je veľmi dôležité zostať sedieť. Fyzická aktivita by skreslila výsledky testu, ktoré by potom mohli byť „falošne“ v norme. Stanovenie cukru v moči sa počas testu nerobí.

Normálne hodnoty cukru v krvi pri záťažovom vyšetrení sú: glykémia nalačno do 5,5 mmol/l a 1 hodinu po záťaži do 8,8 mmol/l, 2 hodiny po záťaži do7,8 mmol/l.

Hodnotenie výsledkov testu

Zvýšenie niektorej z uvedených hodnôt nad normu svedčí o diagnóze cukrovky zistenej počas tehotenstva. Test sa v priebehu tehotenstva už neopakuje a žena by sa mala sledovať a liečiť v diabetologickej ambulancii. Cukrovka sa u väčšiny žien s pribúdajúcimi týždňami tehotenstva zhoršuje. Preto aj stav s hodnotami OGTT iba ľahko nad normou sa musí sledovať a liečiť diabetológom. Kritériá pre cukrovku zistenú počas tehotenstva sú stanovené prísnejšie než pre ostatné typy cukrovky.

Kedy je výsledok z testu nesprávny?

• Stanovenie hladiny cukru sa urobilo iba z odberu z prsta alebo pomocou glukomera.
• Test bol vykonaný v nesprávnom čase. Môže sa stať, že sa urobí príliš skoro, pred 24. týždňom tehotenstva, pokiaľ nejde o ženu so zvýšeným rizikom. Cukrovka sa môže objaviť až neskôr. Ak sa test nezopakuje, cukrovka zistená počas tehotenstva zostane neodhalená, alebo sa zistí príliš neskoro, po 28. týždni, keď je riziko, že mohla už prebiehať.
• Nezopakovaný test u rizikových žien, pokiaľ bol test v prvom, poprípade i v druhom trimestri v norme. Každé tehotenstvo je iné, niekedy sa cukrovka objaví skôr, niekedy neskôr.
• Nedodržanie doby hladovania. V dňoch pred testom nie je vhodné obmedzovať príjem cukru (chlieb, rožky, sladkosti). Výsledky by mohli byť falošne v norme.
• Fyzická aktivita počas testu. Po celý čas testu je nutné zostať sedieť. Odporúča sa na vyšetrenie zobrať si knižku alebo časopis. Fyzická aktivita zasahuje do metabolizmu cukru a môže skresliť výsledky testu. Podobne môže skresliť výsledok veľká fyzická záťaž deň pred testom.
• Výsledky sú ovplyvnené aj príliš dlhým intervalom medzi odbermi krvi a jej odvozom do laboratória alebo neskorším vyšetrením.

Čo robiť, keď sa nepodarí urobiť klasický OGTT?

Niekedy sa stane, že tehotná žena po vypití roztoku glukózy časť z neho alebo aj celý vyvráti. Vtedy je vhodná upravená verzia vyšetrenia – rožkový test. V dvoch rožkoch je približne 50 g sacharidov. Krv na stanovenie glykémie sa odoberie nalačno a 1 hodinu po zjedení týchto raňajok. Norma je do 5,5 mmol/l nalačno a do 7,5 mmol/l po 1 hodine. Výsledky nie sú porovnateľné s OGTT. Je tu riziko, že nezachytia miernejšie alebo začínajúce formy cukrovky.

Príčiny vzniku cukrovky zistenej počas tehotenstva

Porucha je spôsobená kombináciou zníženej citlivosti tkanív v tele na pôsobenie inzulínu (tzv. inzulínová rezistencia) a nedostatočnej schopnosti podžalúdkovej žľazy (pankreasu) reagovať na zvýšenú potrebu inzulínu počas tehotenstva. Inzulínu je menej, než je potrebné.

V tehotenstve placenta a nadobličky matky produkujú veľké množstvo hormónov a ďalších látok, z ktorých niektoré pôsobia proti inzulínu – znižujú citlivosť tkanív na jeho pôsobenie (odborne hovoríme, že vyvolávajú inzulínovú rezistenciu), a teda zvyšujú hladinu cukru v krvi.

Hladina tehotenských hormónov pôsobiacich proti inzulínu postupne počastehotenstva stúpa. To vysvetľuje, prečo sa cukrovka zvyčajne neobjaví na začiatku tehotenstva, ale až v jeho druhej polovici. Práve preto sa v tomto období robí diagnostický test na prítomnosť cukrovky (OGTT), zvyčajne medzi 24. a 28. týždňom tehotenstva. Hladina tehotenských hormónov a spolu s nimi aj inzulínová rezistencia vrcholí medzi 28. a 32. týždňom. Hladina tehotenských hormónov sa zvyšuje až do pôrodu. Preto sa s pribúdajúcimi týždňami môže zhoršovať inzulínová rezistencia. Po pôrode, spolu s odlúčením placenty, hladina tehotenských hormónov rýchlo klesá, a tým sa súčasne upravuje pôsobenie inzulínu.

Cukrovka zistená počas tehotenstva odznie, čo by malo byť potvrdené po šestonedelí do pol roka od pôrodu zopakovaním záťažového testu (OGTT). Zostáva však vrodená dispozícia, preto sa cukrovka bude veľmi pravdepodobne opakovať v ďalšom tehotenstve. Neskôr sa táto dispozícia môže vplyvom zlej životosprávy prejaviť formou diabetu 2. typu.

Ak cukrovka pretrváva aj po šestonedelí, ide o iný typ cukrovky, ktorý sa zhodou okolností objavil počas tehotenstva.

Pri zdravom životnom štýle pacientka nemôže za to, že sa u nej počas tehotenstva objavila cukrovka. Najčastejšie vzniká u žien, ktoré majú vrodenú dispozíciu. Ide o poruchu súboru viacerých génov. Cukrovka zistená počas tehotenstva tiež súvisí s cukrovkou 2. typu. Väčšie riziko je v rodinách, kde sa v pokrvnom príbuzenstve toto ochorenie vyskytuje. Gény súvisiace s cukrovkou ju nevyvolávajú, ale dovolia jej vyvinúť sa. Preto ak u pacientky vznikla počas tehotenstva a ak nemá v rodine nikoho s cukrovkou 2. typu, je vhodné informovať príbuzných, najmä rodičov, aby sa nechali vyšetriť. Cukrovka 2. typu často prebieha niekoľko rokov skryto, bez príznakov. Významnú rolu v rozvoji hrá vek. V mladšom veku sa vrodená dispozícia nemusí prejaviť. Do veku 25 rokov sa vyskytuje zriedkavo, nad 30 rokov jej výskyt je častejší. Predchádzajúce tehotenstvo bez cukrovky nie je žiadnou zárukou, že sa v ďalšom tehotenstve cukrovka neobjaví.

Negatívne faktory vzniku tehotenskej cukrovky sú obezita a nedostatok pohybu. Samotná obezita a nedostatok pohybu nemusia nutne viesť k cukrovke. Na jej rozvoj je nevyhnutná vrodená dispozícia, no pohyb ju môže oslabiť. Je dokázané, že ženy s pravidelnou športovou aktivitou trvajúcou najmenej rok pred otehotnením majú nižší výskyt cukrovky zistenej počas tehotenstva. Cukrovka však nezriedka postihuje aj ženy štíhle a športovo aktívne – takže ani tieto faktory nezaručujú tehotenstvo bez cukrovky.

Komplikácie cukrovky vzniknutej počas tehotenstva

Pri správne liečenej cukrovke prebieha tehotenstvo ako každé iné a riziko komplikácií je malé. Neliečená cukrovka ohrozuje najmä správny vývoj plodu.

Zvýšené množstvo glukózy v krvi prestupuje placentou do krvného obehu dieťaťa. Dieťa zvýši tvorbu vlastného inzulínu, lebo v čase, keď sa tehotenská cukrovka objavuje, má vyvinutú vlastnú podžalúdkovú žľazu. Zvýšená hladina inzulínu udržuje jeho hladinu cukru v norme. Cukrovku má matka, a nie dieťa v maternici. Cukor je zdrojom energie a inzulín je rastový hormón, preto dieťa rýchlejšie rastie a priberá na váhe. Zväčšujú sa jeho zásoby tuku, rastú svaly a kosti. Pôrodná váha takýchto detí býva viac než 4,0 kg. Počas tehotenstva je možné sledovať veľkosť dieťaťa pomocou ultrasonografického vyšetrenia. Pri normálne vedenom pôrode takéhoto dieťaťa hrozí poranenie ramienok, zlomenina kľúčnej kosti a u matky väčšie pôrodné poranenie hrádze. V týchto prípadoch sa odporúča pôrod cisárskym rezom. Dieťa je veľké, ale jeho vnútorné orgány môžu vo vývoji zaostávať a môže sa stať, že vnútorné orgány plodu sú nevyzreté. Po pôrode sa preto u dieťaťa môžu objaviť problémy s dýchaním, poruchy srdcového rytmu, horší priebeh novorodeneckej žltačky. Bábätko je v prvých dňoch po pôrode tiež ohrozené hypoglykémiou – t. j. zníženým obsahom cukru v krvi. Bolo totiž zvyknuté na zvýšený prísun cukru od matky, ale prestrihnutím pupočnej šnúry sa tento prístup náhle končí. Hladina inzulínu v jeho tele je zvýšená a spôsobí náhly pokles hladiny cukru v krvi. Závažná hypoglykémia sa u diaťaťaprejaví kŕčmi a poruchou vedomia. Liečbou je podanie infúzie glukózy.

Najzávažnejšou komplikáciou nedostatočne liečenej cukrovky je úmrtie plodu v maternici. U tehotných žien s výbornou kompenzáciou cukrovky do termínu pôrodu nezasahujeme. Do budúcnosti môžu byť tieto deti ohrozené ďalšími komplikáciami – napr. majú vyššie riziko poruchy mozgových funkcií, syndrómu poruchy pozornosti a hyperaktivity, detskej obezity a v dospelosti tiež cukrovky 2. typu. Nie je pravda, že cukrovka zistená počas tehotenstva zvyšuje riziko vrodených vývojových chýb. Tie vznikajú do 8. týždňa vnútromaternicového vývoja a cukrovka sa objavuje až v neskoršom období, väčšinou v druhej polovici tehotenstva. Riziko vrodených vývojových chýb je zvýšené u detí žien s cukrovkou prítomnou už pred tehotenstvom.

Pri nesprávnej liečbe cukrovky zistenej počas tehotenstva sa zvyšuje riziko komplikácií, napr. vysokého krvného tlaku, preeklampsie, infekcií a pôrodného poranenia.

Pravá cukrovka zistená počas tehotenstva sa skončí pôrodom, ale predstavuje zvýšené riziko rozvoja cukrovky 2. typu neskôr. Riziko je pomerne významné, ale ochorenie nie je nevyhnutné – veľmi záleží na spôsobe života. Literatúra uvádza, že u štíhlych žien, u ktorých sa cukrovka zistila počas tehotenstva, sa cukrovka 2. typu objaví neskôr v 20 % z nich, zatiaľ čo u obéznych až v 60 %. Riziko cukrovky 2. typu výrazne zvyšuje nadváha a obezita, sedavý spôsob života, nedostatok pohybu, strava s vysokým obsahom tukov a voľného cukru a tiež stres. Z toho logicky plynie, že zdravá životospráva, fyzická aktivita a veselá myseľ sú presne to, čo riziko diabetu 2. typu výrazne zníži.

Pôrod zvyčajne prebieha prirodzenou cestou a vo zvyčajnom termíne. Pri nedostatočne liečenej cukrovke sa neodporúča plod prenášať. Dôvodom je, že riziko komplikácií sa zvyšuje koncom tehotenstva v dôsledku rýchle starnúcej placenty.

Pôrod cisárskym rezom sa volí individuálne podľa posúdenia gynekológa. Najčastejším dôvodom je očakávanie pôrodu veľkého plodu, ktorý sa sleduje ultrazvukovým vyšetrením.

Aj počas pôrodu musí byť hladina cukru v krvi norme. Ak sa počas pôrodu podávajú infúzie obsahujúce glukózu, musí sa do nich súčasne pridať inzulín, aby glykémia ostala v norme.

Liečba

Liečba cukrovky vzniknutej počas tehotenstva spočíva:

• v kontrole kompenzácie cukrovky (t. j. samokontrola glykémie zo strany pacientky a vyšetrenia krvi)
• v diétnych opatreniach
• v liečbe inzulínom, ak je to nevyhnutné.

Samokontrola glykémie pri cukrovke vzniknutej počas tehotenstva

Odporúča sa merať za deň 4 hodnoty – ráno nalačno, 2 hodiny po raňajkách, po obede a po večeri. Počet dní, kedy treba glykémiu merať, odporúča ošetrujúci lekár na základe zhodnotenia klinického stavu. Namerané hodnoty si má pacientka prehľadne zapisovať a má priniesť záznamník a glukomer ošetrujúcemu lekárovi.

Ak je potrebné zistiť hodnoty glykémie počas dlhšieho obdobia, napríklad počas 7 dní, je možné použiť glukózový senzor. Je určený na 24-hodinové nepretržité monitorovanie glykémie. Desiatky pravidelných meraní počas dňa, ktoré pacient nevníma, nahrádzajú doterajšie bolestivé vpichy do prsta. Glukózový senzor na nepretržité meranie hodnôt glykémie – tzv. systém CGMS (ContinuousGlucose Monitoring System) je nový progresívny nástroj na efektívny manažment diabetu. Trendové grafy získané jeho pomocou pomáhajú pacientovi operatívne reagovať na tendenciu zmien hodnôt glykémie nepretržite počas celých 24 hodín s niekoľkodňovou periódou.

Raz za mesiac sa kontroluje pri odbere zo žily hladina tzv. glykovaného hemoglobínu (HbA1c). Je to ukazovateľ toho, ako sa cukrovka liečila za posledných 6 – 8 týždňov. Norma je do 6,0 %. Hodnota verne odráža skutočný stav a nedá sa ovplyvniť zmenou diéty pár dní pred kontrolou, pretože hladina HbA1c sa tak rýchlo nemení. Ak si pacientka meria glykémiu na glukomere a je v norme, ale glykovaný hemoglobín je zvýšený, môže to znamenať, že v deň, keď si pacientka meria glykémiu na glukomere, všetky zásady poctivo dodržuje, ale v ostatné dni už nie je taká dôsledná a často poľavuje v diétnych a režimových opatreniach. Glykovaný hemoglobín je teda niečo ako „strážny pes“.

Vo väčšine prípadov postačujú na liečbu tehotenskej cukrovky diétne opatrenia a dostatok pohybu. Niekedy napriek dodržiavaniu tejto liečby sú hodnoty glykémie vyššie, než je norma. V tomto prípade je nevyhnutná liečba inzulínom. Nutnosť liečby (vrátane inzulínu) pri typickej cukrovke vzniknutej počas tehotenstva sa končí pri pôrode, ale dodržiavať správnu životosprávu je užitočné aj potom, lebo výrazne znižuje riziko rozvoja cukrovky 2. typu, ktorým sú tieto ženy v budúcnosti ohrozené.

Základom diéty je úprava príjmu cukrov, ktoré majú vplyv na hladinu krvného cukru (glykémiu). Diéta vyžaduje vylúčenie všetkých potravín a nápojov obsahujúcich jednoduché cukry (monosacharidy), ako sú biely a hnedý cukor (repový a trstinový), med a hroznový cukor. Potraviny s vysokým glykemickým indexom sa vstrebávajú z čreva veľmi rýchlo a pri cukrovke môžu výrazne zvýšiť glykémiu. Jednoduché cukry sa vyskytujú aj v kečupe, paradajkovom pretlaku, horčici, majonéze, dressingoch, nealkoholickom pive, zaváranej zelenine, ale aj v paštétach, údeninách a instantných produktoch. Neodporúča sa konzumovať sacharózu, glukózu ani fruktózu, ktoré sa často pridávajú do potravín, preto treba čítať etikety výrobkov. Čerstvé ovocie sa môže konzumovať v primeranom množstve, aj keď obsahuje voľné cukry. Ovocie sa nemá jesť s hlavným jedlom.

Neodporúčajú sa umelé sladidlá, ktoré sú súčasťou väčšiny „dia“ alebo „light“ výrobkov. Sú to chemické látky, o ktorých vplyve na plod nemáme dosť informácií a môžu byť potenciálne rizikové. Potraviny označené „bez cukru“ alebo „bez pridaného cukru“ často obsahujú umelé sladidlo alebo glukózový sirup.

Interval medzi jednotlivými jedlami by mal byť dvoj- až trojhodinový. Nemal by byť kratší než 2 hodiny a ani dlhší než 4 hodiny.

Škroby (polysacharidy) sú obsiahnuté predovšetkým v pečive a ďalších prílohách (zemiaky, ryža, cestoviny atď). Z čreva sa vstrebávajú pomalšie a nezvyšujú glykémiu v takom rozsahu a tak rýchlo ako jednoduché cukry. Polysacharidy nie je možné zo stravy vylúčiť (vo výžive sú rovnako dôležité ako tuky a bielkoviny, inak by strava nebola vyvážená), ale ich príjem je nutné rozdeliť do viacerých denných dávok.

Odporúčaný príjem cukrov vo všetkých skonzumovaných potravinách za deň je medzi 200 až 250 g. Nedostatočný príjem sacharidov (pod 200 g) vedie k tvorbe ketolátok, ktoré pôsobia nepriaznivo na účinok inzulínu. Súčasťou každého hlavného jedla by mala byť zelenina. Časť sacharidov by teda mala byť v prílohe a časť v zelenine. Veľmi dôležitá je pravidelnosť a nevynechávanie jedál. Organizmus tehotnej ženy s cukrovkou ťažko zvláda príliš dlhé obdobia bez jedla, preto sa odporúča jesť aj druhú večeru. Pridlhý interval medzi večerou a raňajkami môže viesť k tvorbe ketolátok. Tie sa potom objavia v rannom moči a signalizujú nočné hladovanie. Druhá večera by mala obsahovať najmä dlhé sacharidy – vhodný je napríklad biely jogurt alebo hrnček mlieka s kúskom pečiva.

Diéta nesmie viesť k hladovaniu a chudnutiu. Obsah sacharidov zistíte z tabuľky sacharidov.

Tuky a bielkoviny v strave nemajú priamy vplyv na glykémiu, ale tiež sa majú konzumovať v primeranom množstve.

Odporúčajú sa neochutené vody, minerálky, nesladené čaje, aj ovocné čaje z vrecúšok. Fľašu vody si môžete dochutiť šťavou z jedného citróna. Nie sú vhodné ovocné sypané čaje pre vyšší obsah sušeného ovocia. Džúsy nie sú vhodné. Mlieko sa počíta do celkového príjmu sacharidov. Káva sa môže piť. Je možné pridať do kávy tekutú smotanu, ale smotana v prášku obsahuje cukor.

Raňajky

Ráno je najvyššia hladina tehotenských hormónov a z toho dôvodu je najťažšie udržať glykémiu v norme práve po raňajkách.

• Na raňajky sa odporúča maximálne 40 g cukrov.
• Vhodnými raňajkami sú celozrnný chlieb alebo pečivo (60 – 80 g) natreté maslom (nie nátierkovým) alebo kvalitným margarínom, kvalitná šunka, vajíčko a zelenina.
• Raňajkovať sa môže aj domáca polievka, rezance sa musia odvážiť.
• Pri vyššej glykémii je potrebné zmenšiť porciu raňajok a jesť o ďalšie dve hodiny.
• Ak je glykémia vyššia aj pri rozdelených porciách raňajok, je potrebná liečba inzulínom.
• Na raňajky sa nemajú jesť müsli a iné sladené cereálie, ovocie a džúsy, buchty, bábovky a iné sladké pečivo vrátane croissantov; treba vynechať mliečne výrobky, mliečne kaše, údeniny, marmelády (vrátane dia marmelád) a nekonzumovať pečivo ofarbené karamelom.

Desiata a olovrant

• Vhodnou desiatou a olovrantom je napríklad ovocie (polovica stredného kusu) spolu so 150 g bieleho jogurtu alebo tvarohu, 1 lyžicou orechov a 1 lyžicou nesladených vločiek alebo 1 lyžicou kukuričných lupienkov bez cukru.
• Vhodné je tiež 40 g pečiva s maslom/margarínom, zeleninou a syrom.
• Ak bude na desiatu/olovrant iba ovocie, odporúča sa nepresiahnuť 30 g sacharidov.
• Sviatočná desiata/olovrant môže byť kúsok štrúdle bez cukru, 1 palacinka (cesto bez cukru) plnená čerstvým ovocím alebo ovocie s nesladenou šľahačkou do 30 g sacharidov.

Obed a večera

• Maximálne 60 g sacharidov.
• Vhodným obedom alebo večerou je teda chudé mäso alebo ryba alebo strukoviny (cca 150 g v uvarenom stave), zelenina a ako príloha cca 200 g zemiakov alebo 150 g varených cestovín alebo 150 g varenej ryže.
• Súčasťou by vždy mala byť zelenina. Nie je vhodné, aby celá porcia bola obsiahnutá iba v prílohe. Porciu sacharidov je vhodné rozdeliť medzi tradičnú prílohu (zemiaky, ryža) a zeleninu.
• Nevhodné sú smažené jedlá (hranolčeky, vyprážaný syr, rybie prsty…), obzvlášť ak sú pripravované z polotovarov.
• Úplne nevhodné (so zaručene vysokou glykémiou po jedle) sú jedlá z fastfoodov (hamburgery, bagety, nekvalitné pizze). Obsahujú veľké množstvo voľných cukrov a tukov.
• Problematické sú jedlá ako knedľa a omáčka – prípustné sú 2 – 3 zemiakové knedle so symbolickým množstvom omáčky (1 – 2 lyžice, nesmie byť dosladená), rovnako ako kapusta nesmie byť prisladená (pozor, kupovaná sterilizovaná kapusta je tiež sladená).
• Pokiaľ sa stravujete v reštaurácii, dajte si pozor na omáčky (bývajú dosladené), pizzu (paradajkový základ býva sladený) a čínsku alebo inú ázijskú kuchyňu, pretože sa používajú sójové, rybie a iné, často sladené omáčky a dochucovadlá.

Druhá večera

• Malé jedlo pred spaním s obsahom maximálne 30 g sacharidov.
• Môže sa piť mlieko či iný nesladený mliečny výrobok a kúsok pečiva.
• Ovocie je menej vhodné.

Bežná a ani zvýšená fyzická záťaž nezvyšuje riziko potratu ani predčasného pôrodu. Ženy, ktoré cvičia, majú menší výskyt predčasného pôrodu. Ťažká fyzická aktivita pri rizikovom tehotenstve nie je vhodná. Ženy fyzicky aktívne rok pred otehotnením a v priebehu tehotenstva majú výrazne menšie riziko nielen cukrovky zistenej počas tehotenstva, ale napríklad aj preeklampsie. Je len veľmi málo tehotenských komplikácií, keď sa odporúča pohyb obmedziť. Najväčší význam má pohyb ráno, keď je najvýraznejšia inzulínová rezistencia, čím sa najlepšie ovplyvní glykémia po raňajkách. Je nevhodné po raňajkách znova spať, lebo to samo osebe môže zvýšiť glykémiu a nemusí byť prítomná diétna chyba. Najprirodzenejší pohyb je chôdza. Dá sa zakomponovať do režimu dňa, napr. ako cesta do práce. Je vhodné aj plávanie a individuálne cvičenie, najlepšie so zameraním pre tehotné ženy. Kontaktné športy a beh nie sú vhodný druh pohybu.

Liečba inzulínom

Niekedy aj napriek veľkej snahe budúcej mamičky diéta a pohyb nestačí. Je potrebné začať liečbu inzulínom, treba ho organizmu dodať, pretože mu chýba a výrazne pomáha zdravému vývinu dieťaťa. Inzulín je v tele prirodzená látka. Neprestupuje placentou a pôsobí iba v tele matky. Pre liečbu inzulínom sa lekár rozhodne vtedy, ak bola glykémia po jedle opakovane vyššia ako 7,0 mmol/l alebo bola nalačno vyššia ako 5,6 mmol/l. Liečbu inzulínom treba prijať, pretože ak sa nevyskytovali diétne chyby, ďalšie obmedzenia v strave by neprospeli ani matke ani dieťaťu.

Inzulín sa aplikuje do podkožia pomocou inzulínového pera. Ovládanie inzulínového pera alebo predplneného pera je celkom jednoduché. Ihla na podávanie inzulínu je veľmi tenká a podanie inzulínu vôbec nebolí. Potvrdzujú to aj pacienti, ktorí dlhodobo odmietali liečbu inzulínom. Pero s inzulínom, ktorý sa podáva, si pacientka nosí so sebou. Inzulín je stabilný 30 dní pri izbovej teplote. Nepoužívaný inzulín sa uchováva v chladničke.

Liečbu inzulínom pacientka zvládne aj počas pobytu doma, nemusí byť prijatá do nemocnice.

Niekedy sa môže stať, že hladina cukru v krvi náhle klesne. Ide o stav, ktorý sa nazýva hypoglykémia. Môže sa prejaviť pocitom hladu, nevoľnosťou, pocitom na omdletie, trasením sa, potením sa, sťaženým pohybom končatín, búšením srdca, niekedy dvojitým videním. Kto raz zažil hypoglykémiu, veľmi dobre ju rozpozná už po prvých príznakoch. Na blížiacu hypoglykémiu je potrebné zareagovať: zmerať si hodnotu cukru v krvi a v rýchlosti zjesť 20 – 40 g jednoduchých cukrov (3–6 tabliet hroznového cukru, napr. dextróza, glukózové cukríky, alebo vypiť 2 dl sladkého nealkoholického nápoja (pozor – nie diétneho, light, bez cukru) alebo zjesť 3–4 kocky cukru.To však hrozí skôr pacientkam, ktoré majú dlhotrvajúcu cukrovku. U žien s cukrovkou vzniknutou počas tehotenstva je hypoglykémia veľmi zriedkavá. Hypoglykémii sa dá vyhnúť vhodným zložením stravy (strava by mala obsahovať približne rovnaké množstvo sacharidov) alebo tak, že si pacientka mení dávku inzulínu. Vyššie riziko hypoglykémie je tiež pri väčšej fyzickej záťaži a niekoľko hodín po nej. Niekedy tomu treba predchádzať znížením dávky inzulínu alebo pridaním jedla, ale postup je individuálny.

Inzulín používaný v liečbe cukrovky je dvojakého druhu: krátkodobo pôsobiaci (tzv. rýchly, označuje sa aj ako bolusový inzulín) a dlhodobo pôsobiaci (tzv. dlhý inzulín, niekedy sa označuje ako bazálny inzulín). Krátkodobo pôsobiaci inzulín, alebo tiež denný inzulín, sa aplikuje cez deň pred hlavnými jedlami. Ide o humánny inzulín alebo krátkodobo pôsobiaci inzulínový analóg. Humánny inzulín sa podáva 30 minút pred jedlom, jeho hladina pomalšie stúpa a nedosahuje také vrcholové koncentrácie, aby sa jeho účinok prekryl s hladinou cukru, ktorá stúpa po jedle. Krátkodobo pôsobiaci inzulínový analóg sa podáva tesne pred jedlom, ale môže sa podať aj tesne po jedle. Dodáva flexibilitu v stravovaní. Jeho účinok trvá kratšie a je pri ňom aj menšie riziko hypoglykémie. Najlepším miestom na aplikáciu je podkožie brucha, odkiaľ sa najrýchlejšie vstrebáva. Slúži na spracovanie cukrov v jedle – jeho dávka je nastavená tak, aby glykémia po jedle (meraná 2 hodiny po dojedení) bola v norme, ideálne medzi 6,0 – 7,0 mmol/l. Dlhodobo pôsobiaci inzulín, alebo „depotný“, „bazálny“ či „nočný“ inzulín, sa aplikuje väčšinou raz denne, najlepšie okolo 22. hodiny. Jeho podanie nezávisí od druhej večere. Po jeho podaní sa nemusí a nemá jesť. Inzulín sa podáva preto, aby znížil hodnotu cukru v krvi v noci a potlačil tvorbu cukru v pečeni počas noci. Je nutný v prípadoch, keď je prítomná zvýšená glykémia nalačno. Vhodným miestom vpichu je podkožie stehna, odkiaľ sa pomaly vstrebáva. Jeho účelom je pokryť bazálnu potrebu inzulínu, nezávislú od jedla. Vplyvom prímesí látky, ktorá spomaľuje vstrebávanie tohto inzulínu, je ampula inzulínu mliečne zafarbená. Pred podaním treba inzulín rozmiešaťpomalým otáčaním celého pera tam a späť o 180 stupňov minimálne 10-krát. Premiešanie pred podaním je veľmi dôležité. Dávka sa upravuje tak, aby glykémia nalačno bola 4,0 – 5,5 mmol/l. Inzulín sa podáva šikmo do podkožia. Po stlačení dávky treba ihlu podržať v podkoží 5 sekúnd a až potom ju vybrať. Pri skoršom vytiahnutí inzulín z podkožia vytečie a nepodá sa správna dávka.

Liečba po pôrode

Klasická cukrovka vzniknutá počas tehotenstva sa končí pôrodom. Hormóny, ktoré cukrovku vyvolávajú, rýchle klesajú, a tým odznieva aj cukrovka. Liečba inzulínom sa postupne ukončuje. Zdravý spôsob stravovania a pohyb je potrebné zachovať, aby sa eliminovalo riziko vzniku cukrovky v nasledujúcom období.

• Po porôde sa zopakuje glukózotolerančný test po 6 týždňoch a po 6 mesiacoch.
• Pri ďalšom tehotenstve je potrebné glukózotolerančný test urobiť už počas prvého trimestra, v 24. a 30. gestačnom týždni.
• Od veku 40 rokov sa odporúča pravidelne absolvovať glukózotolerančný test.

Pacientky s prítomnosťou cukrovky pred tehotenstvom – diabetes mellitus 1. typu

Diabetičky s cukrovkou 1. typu s optimálnou metabolickou kompenzáciou sú rovnako plodné ako nediabetičky. Neuspokojivé liečenie cukrovky môže navodiť poruchy ovulácie a menštruačného cyklu. U dobre kompenzovaných diabetičiek sa nezistil rozdiel vo výskyte spontánnych potratov v porovnaní s nediabetičkami, ale u pacientok nedostatočne kompenzovaných je počet potratov ako aj poškodení plodu významne vyšší.

Pacientky so známou cukrovkou pred tehotenstvom si musia tehotenstvo naplánovať. Optimálna kontrola cukrovky je pre správny vývoj plodu veľmi potrebná. Vývoj vnútorných orgánov plodu prebieha do 9. gestačného týždňa. Na vývoj plodu veľmi negatívne vplývajú vysoké hodnoty cukru v krvi (hyperglykémia), ale negatívne vplývajú aj ketolátky, zvýšené hodnoty reaktívnych molekúl (vznikajú v hyperglykemickom prostredí) a nízka hladina prostaglandínov. Výška glykovaného hemoglobínu (HbA1c) nie je v príčinnom vzťahu s výskytom vrodených vývojových chýb. Dobrá kontrola cukrovky je potrebná nielen v období tvorby orgánov, ale aj počas celej gravidity, inak je plod ohrozený diabetickou fetopatiou. Ide o veľkú pôrodnú hmotnosť (nad 4,0 kg, zväčšené srdce, slezinu, pečeň, nadobličky, zväčšené ostrovčeky tvoriace inzulín v podžalúdkovej žľaze). Po pôrode mávajú deti poruchy s dýchaním. Príčinou je nedostatočný rozvoj povlaku v pľúcach, ktorý umožní ich rozvinutie. Porucha dýchania sa dostavuje po pôrode a môže trvať 2 – 3 dni. Niekedy sa mení napätie vo svaloch, ktoré reagujú zvýšenou dráždivosťou. Pri zle kompenzovanej cukrovke (pri vysokom HbA1c) plod môže trpieť nedostatkom kyslíka, čo niekedy môže zapríčiniť aj jeho náhle odumretie. Príčinou je nedostatočná premena farbiva v červených krvinkách. Takéto ťažkosti sa vyskytujú u žien s krátkym trvaním diabetu a bez jeho komplikácií.

Pacientkam s rozvinutými mikrovaskulárnymi komplikáciami sa rodia malé deti. Orgány sú zvyčajne menej vyvinuté. Pacientky rodia pred plánovaným termínom pre rozvoj preeklampsie.

U pacientok s prítomným poškodením očnej sietnice sa môže počas gravidity stav sietnice zhoršiť. Správne liečená diabetická retinopatia pri dobre kontrolovanej cukrovke nepreukazuje jej zhoršenie počas gravidity.

Cukrovka predstavuje záťaž aj pre obličky, a preto sa niekedy môže zhoršiť aj ochorenie obličiek. Zvýrazňujú sa straty bielkovín cez obličky a zvyšuje sa krvný tlak. Zmeny na obličkách sa po ukončení gravidity a po zodpovedajúcej liečbe dajú zvrátiť.

Neuropatia býva zriedkavo príčinou komplikácií počas tehotenstva. Pri autonómnej neuropatii môže byť častejšie vracanie, ktoré treba starostlivo liečiť, aby nedošlo k metabolickému rozvratu.

Riziko vzniku diabetu u detí diabetických otcov je 6,1 %, čo je vyššie ako u diabetických matiek (1,3 %).

Gravidita je kontraindikovaná:

• Pri závažnom poškodení obličiek s poklesom ich funkcie.
• Pri závažnej ischemickej chorobe srdca.
• Pri postupujúcom poškodení sietnice.

Gravidita sa neodporúča:

• Ak má matka dve žijúce zdravé deti.
• Ako neplánovaná u mladistvej diabetičky.
• Pri nedostatočnej kompenzácii alebo diabetickej ketoacidóze.

Počas gravidity sa odporúča:

• Vyšetrenie očného pozadia na začiatku tehotenstva, na konci prvého trimestra, v 20. – 24. týždni a 30. – 34. týždni.
• Vyšetrenie funkcie obličiek na začiatku tehotenstva, na konci prvého trimestra, v 20. – 24. týždni a 30. – 34. týždni.
• Meranie plodu ultrasonografickým vyšetrením, ako aj prenatálna echokardiografia (vyšetrenie srdca pred narodením).
• Dopplerovské merania ciev v pupočníku.
• Kardiotokografia, ktorá informuje o aktuálnom stave plodu.
• Vyšetrenie sérového estriolu, ktorý podáva informáciu o stave fetoplacentárnej jednotky.

Liečba pred graviditou a počas gravidity

V súčasnosti je možná liečba humánnymi inzulínmi. Z krátkodobo pôsobiacich inzulínových analógov majú schválenú indikáciu na základe klinických štúdií inzulín NovoRapid (inzulín-aspart), na základe klinických skúseností Humalog (inzulín-lispro). Z bazálnych inzulínov na základe klinických skúseností je možné používať inzulín Lantus (inzulín-glargin). V rámci predkoncepčnej prípravy je možné indikovať liečbu pomocou inzulínovej pumpy.

Počas gravidity je možné použiť na dlhodobé sledovanie glykémie jej kontinuálne meranie. Počas tehotenstva má pacientka nárok na 4 kusy senzorov.

Cieľové hodnoty cukru v krvi nalačno sú menej ako 5,6 mmol/l a 90 minút po jedle menej ako 7,0 mmol/l.

Pacientka je sledovaná v diabetologickej ambulancii v dvojtýždňových intervaloch a po 34. týždni v týždňových intervaloch.

Pacientky s prítomnosťou cukrovky pred tehotenstvom – diabetes mellitus 2. typu

Zvyčajne cukrovka nemá rozvinuté komplikácie spájajúce sa s cukrovkou. Zásady starostlivosti sú podobné ako u diabetičiek 1. typu.

Počas gravidity sa nesmú užívať perorálne antidiabetiká ani lieky znižujúce cholesterol. Liečba tabletami sa nahrádza liečbou inzulínom. Veľkú opatrnosť treba venovať liekom na liečbu vysokého krvného tlaku. Po neplánovanom otehotnení musí diabetička neodkladne navštíviť diabetológa. Obezita sa spája so zrýchleným rastom plodu a rizikom poranení počas pôrodu.

Pri podozrení, že plod váži viac ako 4,0 kg na základe merania plodu, zvyčajne gynekológ zvažuje operačný pôrod v 38. – 39. gestačnom týždni.

Antikoncepcia u diabetičiek

Antikoncepcia umožňuje naplánovať si tehotenstvo. Diabetičky by mali otehotnieť len v období s ideálnou metabolickou kompenzáciou.

Pred nasadením antikoncepcie si zvážte morálne a etické aspekty jej používania. Informujte sa, či daná metóda spôsobuje potrat plodu. Za abortívnu sa považuje aj metóda, ktorá zabráni uhniezdeniu sa oplodneného vajíčka.

Testy ukázali, že kombinovaná hormonálna antikoncepcia s vysokými dávkami hormónov a výraznými vedľajšími účinkami zhoršuje metabolickú kompenzáciu diabetu a zvyšuje riziko komplikácií diabetu. Pre diabetičky bola preto nevhodná. Jedinou formou, voči ktorej boli menšie výhrady, bola čisto gestagénna tableta.

Vnútromaternicové teliesko je nevhodné z hľadiska zvýšeného rizika infekcie vnútorných rodidiel, vzniku zápalových tumorov a trvalej neplodnosti. Po uvedení prípravkov s obsahom nízkej a veľmi nízkej dávky hormónov sa ukázalo, že ich diabetičky môžu užívať. Nízkodávkové prípravky s 0,03 mg estrogénu a menej majú na metabolizmus cukru minimálny vplyv, prípravky s 0,015 – 0,020 mg estrogénu takmer žiadny. Naopak, na metabolizmus tukov môžu mať vďaka novodobým gestagénom priaznivý vplyv. Na začiatku užívania je potrebný intenzívnejší monitoring glykémie. V prvých 2 až 5 cykloch môže dôjsť u užívateliek kombinovanej antikoncepcie k nárastu spotreby inzulínu do 4 jednotiek na deň. Potom sa spotreba inzulínu vracia znovu na východiskové hodnoty.

K dispozícii sú tablety, náplasť, vaginálny krúžok. Diabetička by mala používať prípravky zo skupiny nízko- alebo veľmi nízkodávkových prípravkov. Dôležitým kritériom je správna voľba gestagénnej zložky. Diabetičky sú skupinou žien so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych komplikácií, preto je vhodné uprednostniť preparáty s čo najnižším vedľajším účinkom na metabolizmus tukov, ktoré však môžu byť finančne náročnejšie. Pre diabetičky 1. a 2. typu platia rovnaké kritériá výberu.

Pri užívaní nízkodávkovej kombinovanej antikoncepcie sa nezistil vplyv na zhoršenie cievnych komplikácií (retinopatie, nefropatie).

Podľa štatistických údajov u 50 – 60 % žien po predchádzajúcom gestačnom diabete sa v ďalšom živote vyvinie diabetes 2. typu. Riziko je individuálne, otázkou preto ostáva, ako sa stavať k užívaniu hormonálnej antikoncepcie. V štúdiách sa ukázalo, že glykemické krivky užívateliek súčasnej nízkodávkovej antikoncepcie s predchádzajúcim gestačným diabetom sú rovnaké ako u žien, ktoré hormóny neužívali. Nízkodávkové kombinované prípravky hormonálnej antikoncepcie sú teda bezpečné aj pre ženy, ktoré mali gestačný diabetes. Počas užívania treba sledovať hladinu glukózy, pretože ostávajú skupinou s rizikom vznikucukrovky 2. typu. Samotné užívanie nízkodávkových kombinovaných prípravkov hormonálnej antikoncepcie však toto riziko nezvyšuje.

Nie sú žiadne odporúčania pre diabetičky, ktoré by sa týkali obmedzenia dĺžky užívania antikonceptív. Keď uvážime ich minimálny vplyv na metabolizmus, je zrejmé, že pri pravidelných kontrolách u lekára a samokontrole pacientky nie sú potrebné zvláštne opatrenia. Dôležité je zabezpečenie kontroly laboratórnych parametrov (glykémia, hepatálne testy, lipidové spektrum, renálne funkcie) a objektívnych vyšetrení (očné pozadie).

V súčasnosti sa čisto gestagénna antikoncepcia uplatňuje hlavne vtedy, ak diabetičky netolerujú estrogénovú zložku kombinovaných antikonceptív. Najčastejšie sa používajú tablety s obsahom gestagénu. Uplatňuje sa aj takzvaný urgentný typ antikoncepcie – jednorazová dávka gestagénu užitá v tablete v prípade zlyhania inej antikoncepčnej metódy do 72 hodín po pohlavnom styku. Ide o čisto abortívny spôsob antikoncepcie. Pri užívaní čistého gestagénu sa nepreukázalo žiadne ovplyvnenie metabolizmu tukov. Diabetičky môžu tento typ antikoncepcie užívať. Aj samotný gestagén mierne zvyšuje inzulínovú rezistenciu, a tak ovplyvňuje hladinu glykémie. V prvých cykloch po nasadení je potrebná kontrola metabolickej kompenzácie a podľa potreby úprava režimu inzulínoterapie.

Intrauterinný hormonálny systém (IUS) je vnútromaternicové teliesko s obsahom gestagénu, ktorý sa z neho kontinuálne uvoľňuje v štandardnej dennej dávke po obdobie 5 rokov. Tieto malé dávky môžu minimálne ovplyvniť glukózovú toleranciu, preto treba v prvých týždňoch po zavedení intenzívnejšie monitorovať glykémiu a prípadne podľa potreby upraviť liečebný režim. Intrauterinný hormonálny systém môžu bezpečne použiť pacientky s cukrovkou 1. aj 2. typu (diabetičky závislé aj nezávislé od inzulínu). Rovnako možno liečebne využiť aj neantikoncepčné účinky intrauterinného hormonálneho systému (oslabenie menštruačného krvácania, odstránenie bolestí pri menštruácii).

V našich podmienkach je k dispozícii aj podkožný implantát s obsahom gestagénu, ktorý sa z neho uvoľňuje v štandardnej dávke. Aplikuje sa do podkožia na vnútornej strane ramena neaktívnej ruky (praváčkam do ľavého a naopak) na obdobie troch rokov. Implantát je vhodnou alternatívou antikoncepcie pre diabetičky. Rovnako ako ostatné formy gestagénovej antikoncepcie neovplyvňuje metabolizmus tukov, mierne však zvyšuje inzulínovú rezistenciu. V prvých mesiacoch po zavedení sa tiež odporúča intenzívnejšie sledovať metabolickú kompenzáciu.

Skúsenosti potvrdzujú, že teliesko s obsahom medi je vhodnou alternatívou antikoncepcie pre diabetičky, vykazuje dobrú spoľahlivosť, žiadny vedľajší metabolický účinok, je väčšinou finančne výhodné a používateľka ho dobre toleruje. Pred plánovaným zavedením telieska je potrebné gynekologické vyšetrenie a vylúčenie infekcie v pošve. Diabetičky majú zvýšené riziko vzniku lokálnej pošvovej infekcie, preto treba každú pacientku po zavedení intrauterinného hormonálneho systému dôkladne poučiť a sledovať. Každú zmenu pošvovej sekrécie a výtok treba včas diagnostikovať a liečiť, aby sa zabránilo prechodu infekcie do vyšších partií vnútorných rodidiel.

Pre diabetičky, ktoré nechcú používať žiadnu zo spomenutých metód alebo ich netolerujú, môžu byť alternatívou prirodzené, bariérové alebo chemické metódy antikoncepcie. Vykazujú slabšiu spoľahlivosť ako hormonálna a vnútromaternicová antikoncepcia a na zvýšenie ich efektívnosti je rovnako ako pri nediabetických používateľkách vhodné metódy kombinovať. Bariérové metódy (mužský aj ženský kondóm) chránia pred prenosom infekcie. Pri použití kondómov s lubrikačnými alebo spermicídnymi látkami môže dôjsť k podráždeniu sliznice a následnej infekcii, pričom skúsenosti nepotvrdzujú podstatný rozdiel oproti nediabetickým používateľkám.

Sterilizácia ženy je operačný výkon, pri ktorom sa očakáva trvalé zabránenie počatia, preto by si ho mali diabetičky aj ostatné ženy dôsledne zvážiť. Pre všetky platia rovnaké zákonné podmienky. Výkon možno robiť laparoskopicky alebo laparotomicky (súčasne pri vykonaní cisárskeho rezu alebo pri zlyhaní laparoskopickej metódy).

Diabetičky by mali pred sterilizáciou absolvovať predoperačnú prípravu – nastavenie liečby. V pooperačnom období je tiež potrebné sledovanie a liečba zodpovedajúca ich stavu a diagnóze. U žien s komplikovaným diabetom si výkon vyžaduje aj zvláštny prístup anesteziológa. Najčastejšou komplikáciou býva problematické hojenie operačnej rany.