Cukrovka a tehotenstvo

Pri cukrovke (diabetes mellitus, DM) počas tehotenstva ide o nasledujúce situácie:

• gestačný diabetes mellitus – cukrovka zistená počas tehotenstva
• pacientky s prítomnosťou cukrovky pred tehotenstvom
  • diabetes mellitus 1. typu
  • diabetes mellitus 2. typu
• iné typy diabetu
• gestačný diabetes mellitus v predchádzajúcej gravidite.

Cukrovka zistená počas tehotenstva sa zvyčajne neprejavuje. Prejaví sa iba vtedy, ak sú hodnoty cukru v krvi vysoké. Dlhší čas neliečená cukrovka s dlhotrvajúcou vysokou hladinou krvného cukru sa môže prejaviť častým močením, väčším objemom moču, smädom, zvýšenou únavou, častejšími infekciami (najmä kvasinkovými zápalmi v pošve, v zhyboch kože) a horším hojením rán. Príčinou častého močenia je cukor, ktorý sa pri vyššej hladine v krvi dostáva vo väčšej miere tiež do moču a „strháva“ so sebou vodu, organizmus sa odvodňuje, čo sa pociťuje ako smäd. Únava sa dá veľmi zjednodušene vysvetliť tak, že v krvi síce koluje nadbytok cukru, ale dovnútra buniek sa ho dostáva málo a bunky „hladujú“. Zvýšená náchylnosť na infekcie je spôsobená poruchou imunity a tiež tým, že cukor sa vo väčšej miere dostáva aj do telesných sekrétov. Je výživou pre pôvodcov infekčných chorôb, ktoré veľmi dobre rastú vo výživnom sladkom prostredí.

U veľkej väčšiny žien prebieha cukrovka zistená počas tehotenstva bezpríznakovo. Zistí sa pri laboratórnom vyšetrení. Ide o zvýšenú hladinu krvného cukru (glykémia), predovšetkým po jedlách s obsahom cukru (sacharidov), niekedy ide aj o zvýšenú glykémiu nalačno; pri vyššej hladine krvného cukru sa cukor môže objaviť aj v moči (glykozúria).

Vyšetrením moču sa dá zistiť prítomnosť cukru v moči. Cukor do moču prestupuje, ak sú hodnoty v krvi nad 10,0 mmol/l. Pri vyšetrení sa zisťuje predovšetkým prítomnosť bielkovín a cukru v moči. Je to orientačné vyšetrenie. V prípade, že sa cukor alebo bielkoviny v moči objavia, vyžadujú sa ďalšie vyšetrenia. Zo samotného nálezu cukru v moči nie je možné konštatovať cukrovku, vždy treba vyšetriť hladinu cukru v krvi. Ak sú výsledky glukózotolerančného testu, ktorý označujeme aj ako OGTT, v norme, potom nejde o cukrovku a cukor v moči sa hodnotí ako tzv. benígna glykozúria, ktorá sa nelieči.

Príčinou je „zvýšená priepustnosť“ glukózy v obličkách a neznamená to žiadnu chorobu ani žiadne riziko do budúcnosti.

Gestačný DM je zvýšená hladina cukru v krvi, ktorá bola zistená prvý raz počas tehotenstva. Najčastejšie sa zistí pri vyšetrení gynekológom. Vyšetrenie glukózotolerančný testom má v súčasnosti absolvovať každá tehotná žena. Ak sú prítomné rizikové faktory, vyšetrenie sa urobí na začiatku tehotenstva a potom sa zopakuje v 24. – 28. týždni tehotenstva.

Rizikové faktory sú: výskyt cukrovky v rodine, vek nad 35 rokov, obezita, pôrod dieťaťa s hmotnosťou nad 4,0 kg, spontánne potraty, pôrod mŕtveho dieťaťa alebo dieťaťa s vrodenou vývojovou chybou, výskyt cukru v moči, vysoký krvný tlak a polyhydramnion (príliš veľa plodovej vody).

Glukózotolerančný test. V období pred vyšetrením sa odporúča žiť a jesť ako zvyčajne, nič nemeniť v životospráve, neobmedzuje sa príjem cukru a nepodávajú sa extrémne fyzické výkony. V deň testu treba prísť ráno nalačno. Pred vyšetrením je nutné nejesť aspoň 10 hodín. Vyšetrenie by sa nemalo vykonávať počas ochorenia (chrípka, iné infekčné ochorenie, úraz a podobne); robieva sa z krvi odobranej zo žily. Test urobený z kapilárnej krvi glukomerom nie je presný a nie je spoľahlivý. Najprv sa odoberie krv nalačno a potom sa vypije roztok s glukózou (75 g), ktorý sa môže dochutiť šťavou z citróna. Ďalší odber krvi nasleduje o jednu a o dve hodiny. Až potom je možné normálne sa najesť a napiť. Po celý čas testu je veľmi dôležité zostať sedieť. Fyzická aktivita by skreslila výsledky testu, ktoré by potom mohli byť „falošne“ v norme. Stanovenie cukru v moči sa počas testu nerobí.

Normálne hodnoty cukru v krvi pri záťažovom vyšetrení sú: glykémia nalačno do 5,5 mmol/l a 1 hodinu po záťaži do 8,8 mmol/l, 2 hodiny po záťaži do7,8 mmol/l.

Hodnotenie výsledkov testu

Zvýšenie niektorej z uvedených hodnôt nad normu svedčí o diagnóze cukrovky zistenej počas tehotenstva. Test sa v priebehu tehotenstva už neopakuje a žena by sa mala sledovať a liečiť v diabetologickej ambulancii. Cukrovka sa u väčšiny žien s pribúdajúcimi týždňami tehotenstva zhoršuje. Preto aj stav s hodnotami OGTT iba ľahko nad normou sa musí sledovať a liečiť diabetológom. Kritériá pre cukrovku zistenú počas tehotenstva sú stanovené prísnejšie než pre ostatné typy cukrovky.

Kedy je výsledok z testu nesprávny?

• Stanovenie hladiny cukru sa urobilo iba z odberu z prsta alebo pomocou glukomera.
• Test bol vykonaný v nesprávnom čase. Môže sa stať, že sa urobí príliš skoro, pred 24. týždňom tehotenstva, pokiaľ nejde o ženu so zvýšeným rizikom. Cukrovka sa môže objaviť až neskôr. Ak sa test nezopakuje, cukrovka zistená počas tehotenstva zostane neodhalená, alebo sa zistí príliš neskoro, po 28. týždni, keď je riziko, že mohla už prebiehať.
• Nezopakovaný test u rizikových žien, pokiaľ bol test v prvom, poprípade i v druhom trimestri v norme. Každé tehotenstvo je iné, niekedy sa cukrovka objaví skôr, niekedy neskôr.
• Nedodržanie doby hladovania. V dňoch pred testom nie je vhodné obmedzovať príjem cukru (chlieb, rožky, sladkosti). Výsledky by mohli byť falošne v norme.
• Fyzická aktivita počas testu. Po celý čas testu je nutné zostať sedieť. Odporúča sa na vyšetrenie zobrať si knižku alebo časopis. Fyzická aktivita zasahuje do metabolizmu cukru a môže skresliť výsledky testu. Podobne môže skresliť výsledok veľká fyzická záťaž deň pred testom.
• Výsledky sú ovplyvnené aj príliš dlhým intervalom medzi odbermi krvi a jej odvozom do laboratória alebo neskorším vyšetrením.

Čo robiť, keď sa nepodarí urobiť klasický OGTT?

Niekedy sa stane, že tehotná žena po vypití roztoku glukózy časť z neho alebo aj celý vyvráti. Vtedy je vhodná upravená verzia vyšetrenia – rožkový test. V dvoch rožkoch je približne 50 g sacharidov. Krv na stanovenie glykémie sa odoberie nalačno a 1 hodinu po zjedení týchto raňajok. Norma je do 5,5 mmol/l nalačno a do 7,5 mmol/l po 1 hodine. Výsledky nie sú porovnateľné s OGTT. Je tu riziko, že nezachytia miernejšie alebo začínajúce formy cukrovky.

Príčiny vzniku cukrovky zistenej počas tehotenstva

Porucha je spôsobená kombináciou zníženej citlivosti tkanív v tele na pôsobenie inzulínu (tzv. inzulínová rezistencia) a nedostatočnej schopnosti podžalúdkovej žľazy (pankreasu) reagovať na zvýšenú potrebu inzulínu počas tehotenstva. Inzulínu je menej, než je potrebné.

V tehotenstve placenta a nadobličky matky produkujú veľké množstvo hormónov a ďalších látok, z ktorých niektoré pôsobia proti inzulínu – znižujú citlivosť tkanív na jeho pôsobenie (odborne hovoríme, že vyvolávajú inzulínovú rezistenciu), a teda zvyšujú hladinu cukru v krvi.

Hladina tehotenských hormónov pôsobiacich proti inzulínu postupne počastehotenstva stúpa. To vysvetľuje, prečo sa cukrovka zvyčajne neobjaví na začiatku tehotenstva, ale až v jeho druhej polovici. Práve preto sa v tomto období robí diagnostický test na prítomnosť cukrovky (OGTT), zvyčajne medzi 24. a 28. týždňom tehotenstva. Hladina tehotenských hormónov a spolu s nimi aj inzulínová rezistencia vrcholí medzi 28. a 32. týždňom. Hladina tehotenských hormónov sa zvyšuje až do pôrodu. Preto sa s pribúdajúcimi týždňami môže zhoršovať inzulínová rezistencia. Po pôrode, spolu s odlúčením placenty, hladina tehotenských hormónov rýchlo klesá, a tým sa súčasne upravuje pôsobenie inzulínu.

Cukrovka zistená počas tehotenstva odznie, čo by malo byť potvrdené po šestonedelí do pol roka od pôrodu zopakovaním záťažového testu (OGTT). Zostáva však vrodená dispozícia, preto sa cukrovka bude veľmi pravdepodobne opakovať v ďalšom tehotenstve. Neskôr sa táto dispozícia môže vplyvom zlej životosprávy prejaviť formou diabetu 2. typu.

Ak cukrovka pretrváva aj po šestonedelí, ide o iný typ cukrovky, ktorý sa zhodou okolností objavil počas tehotenstva.

Pri zdravom životnom štýle pacientka nemôže za to, že sa u nej počas tehotenstva objavila cukrovka. Najčastejšie vzniká u žien, ktoré majú vrodenú dispozíciu. Ide o poruchu súboru viacerých génov. Cukrovka zistená počas tehotenstva tiež súvisí s cukrovkou 2. typu. Väčšie riziko je v rodinách, kde sa v pokrvnom príbuzenstve toto ochorenie vyskytuje. Gény súvisiace s cukrovkou ju nevyvolávajú, ale dovolia jej vyvinúť sa. Preto ak u pacientky vznikla počas tehotenstva a ak nemá v rodine nikoho s cukrovkou 2. typu, je vhodné informovať príbuzných, najmä rodičov, aby sa nechali vyšetriť. Cukrovka 2. typu často prebieha niekoľko rokov skryto, bez príznakov. Významnú rolu v rozvoji hrá vek. V mladšom veku sa vrodená dispozícia nemusí prejaviť. Do veku 25 rokov sa vyskytuje zriedkavo, nad 30 rokov jej výskyt je častejší. Predchádzajúce tehotenstvo bez cukrovky nie je žiadnou zárukou, že sa v ďalšom tehotenstve cukrovka neobjaví.

Negatívne faktory vzniku tehotenskej cukrovky sú obezita a nedostatok pohybu. Samotná obezita a nedostatok pohybu nemusia nutne viesť k cukrovke. Na jej rozvoj je nevyhnutná vrodená dispozícia, no pohyb ju môže oslabiť. Je dokázané, že ženy s pravidelnou športovou aktivitou trvajúcou najmenej rok pred otehotnením majú nižší výskyt cukrovky zistenej počas tehotenstva. Cukrovka však nezriedka postihuje aj ženy štíhle a športovo aktívne – takže ani tieto faktory nezaručujú tehotenstvo bez cukrovky.

Komplikácie cukrovky vzniknutej počas tehotenstva

Pri správne liečenej cukrovke prebieha tehotenstvo ako každé iné a riziko komplikácií je malé. Neliečená cukrovka ohrozuje najmä správny vývoj plodu.

Zvýšené množstvo glukózy v krvi prestupuje placentou do krvného obehu dieťaťa. Dieťa zvýši tvorbu vlastného inzulínu, lebo v čase, keď sa tehotenská cukrovka objavuje, má vyvinutú vlastnú podžalúdkovú žľazu. Zvýšená hladina inzulínu udržuje jeho hladinu cukru v norme. Cukrovku má matka, a nie dieťa v maternici. Cukor je zdrojom energie a inzulín je rastový hormón, preto dieťa rýchlejšie rastie a priberá na váhe. Zväčšujú sa jeho zásoby tuku, rastú svaly a kosti. Pôrodná váha takýchto detí býva viac než 4,0 kg. Počas tehotenstva je možné sledovať veľkosť dieťaťa pomocou ultrasonografického vyšetrenia. Pri normálne vedenom pôrode takéhoto dieťaťa hrozí poranenie ramienok, zlomenina kľúčnej kosti a u matky väčšie pôrodné poranenie hrádze. V týchto prípadoch sa odporúča pôrod cisárskym rezom. Dieťa je veľké, ale jeho vnútorné orgány môžu vo vývoji zaostávať a môže sa stať, že vnútorné orgány plodu sú nevyzreté. Po pôrode sa preto u dieťaťa môžu objaviť problémy s dýchaním, poruchy srdcového rytmu, horší priebeh novorodeneckej žltačky. Bábätko je v prvých dňoch po pôrode tiež ohrozené hypoglykémiou – t. j. zníženým obsahom cukru v krvi. Bolo totiž zvyknuté na zvýšený prísun cukru od matky, ale prestrihnutím pupočnej šnúry sa tento prístup náhle končí. Hladina inzulínu v jeho tele je zvýšená a spôsobí náhly pokles hladiny cukru v krvi. Závažná hypoglykémia sa u diaťaťaprejaví kŕčmi a poruchou vedomia. Liečbou je podanie infúzie glukózy.

Najzávažnejšou komplikáciou nedostatočne liečenej cukrovky je úmrtie plodu v maternici. U tehotných žien s výbornou kompenzáciou cukrovky do termínu pôrodu nezasahujeme. Do budúcnosti môžu byť tieto deti ohrozené ďalšími komplikáciami – napr. majú vyššie riziko poruchy mozgových funkcií, syndrómu poruchy pozornosti a hyperaktivity, detskej obezity a v dospelosti tiež cukrovky 2. typu. Nie je pravda, že cukrovka zistená počas tehotenstva zvyšuje riziko vrodených vývojových chýb. Tie vznikajú do 8. týždňa vnútromaternicového vývoja a cukrovka sa objavuje až v neskoršom období, väčšinou v druhej polovici tehotenstva. Riziko vrodených vývojových chýb je zvýšené u detí žien s cukrovkou prítomnou už pred tehotenstvom.

Pri nesprávnej liečbe cukrovky zistenej počas tehotenstva sa zvyšuje riziko komplikácií, napr. vysokého krvného tlaku, preeklampsie, infekcií a pôrodného poranenia.

Pravá cukrovka zistená počas tehotenstva sa skončí pôrodom, ale predstavuje zvýšené riziko rozvoja cukrovky 2. typu neskôr. Riziko je pomerne významné, ale ochorenie nie je nevyhnutné – veľmi záleží na spôsobe života. Literatúra uvádza, že u štíhlych žien, u ktorých sa cukrovka zistila počas tehotenstva, sa cukrovka 2. typu objaví neskôr v 20 % z nich, zatiaľ čo u obéznych až v 60 %. Riziko cukrovky 2. typu výrazne zvyšuje nadváha a obezita, sedavý spôsob života, nedostatok pohybu, strava s vysokým obsahom tukov a voľného cukru a tiež stres. Z toho logicky plynie, že zdravá životospráva, fyzická aktivita a veselá myseľ sú presne to, čo riziko diabetu 2. typu výrazne zníži.

Pôrod zvyčajne prebieha prirodzenou cestou a vo zvyčajnom termíne. Pri nedostatočne liečenej cukrovke sa neodporúča plod prenášať. Dôvodom je, že riziko komplikácií sa zvyšuje koncom tehotenstva v dôsledku rýchle starnúcej placenty.

Pôrod cisárskym rezom sa volí individuálne podľa posúdenia gynekológa. Najčastejším dôvodom je očakávanie pôrodu veľkého plodu, ktorý sa sleduje ultrazvukovým vyšetrením.

Aj počas pôrodu musí byť hladina cukru v krvi norme. Ak sa počas pôrodu podávajú infúzie obsahujúce glukózu, musí sa do nich súčasne pridať inzulín, aby glykémia ostala v norme.

Liečba

Liečba cukrovky vzniknutej počas tehotenstva spočíva:

• v kontrole kompenzácie cukrovky (t. j. samokontrola glykémie zo strany pacientky a vyšetrenia krvi)
• v diétnych opatreniach
• v liečbe inzulínom, ak je to nevyhnutné.

Samokontrola glykémie pri cukrovke vzniknutej počas tehotenstva

Odporúča sa merať za deň 4 hodnoty – ráno nalačno, 2 hodiny po raňajkách, po obede a po večeri. Počet dní, kedy treba glykémiu merať, odporúča ošetrujúci lekár na základe zhodnotenia klinického stavu. Namerané hodnoty si má pacientka prehľadne zapisovať a má priniesť záznamník a glukomer ošetrujúcemu lekárovi.

Ak je potrebné zistiť hodnoty glykémie počas dlhšieho obdobia, napríklad počas 7 dní, je možné použiť glukózový senzor. Je určený na 24-hodinové nepretržité monitorovanie glykémie. Desiatky pravidelných meraní počas dňa, ktoré pacient nevníma, nahrádzajú doterajšie bolestivé vpichy do prsta. Glukózový senzor na nepretržité meranie hodnôt glykémie – tzv. systém CGMS (ContinuousGlucose Monitoring System) je nový progresívny nástroj na efektívny manažment diabetu. Trendové grafy získané jeho pomocou pomáhajú pacientovi operatívne reagovať na tendenciu zmien hodnôt glykémie nepretržite počas celých 24 hodín s niekoľkodňovou periódou.

Raz za mesiac sa kontroluje pri odbere zo žily hladina tzv. glykovaného hemoglobínu (HbA1c). Je to ukazovateľ toho, ako sa cukrovka liečila za posledných 6 – 8 týždňov. Norma je do 6,0 %. Hodnota verne odráža skutočný stav a nedá sa ovplyvniť zmenou diéty pár dní pred kontrolou, pretože hladina HbA1c sa tak rýchlo nemení. Ak si pacientka meria glykémiu na glukomere a je v norme, ale glykovaný hemoglobín je zvýšený, môže to znamenať, že v deň, keď si pacientka meria glykémiu na glukomere, všetky zásady poctivo dodržuje, ale v ostatné dni už nie je taká dôsledná a často poľavuje v diétnych a režimových opatreniach. Glykovaný hemoglobín je teda niečo ako „strážny pes“.

Vo väčšine prípadov postačujú na liečbu tehotenskej cukrovky diétne opatrenia a dostatok pohybu. Niekedy napriek dodržiavaniu tejto liečby sú hodnoty glykémie vyššie, než je norma. V tomto prípade je nevyhnutná liečba inzulínom. Nutnosť liečby (vrátane inzulínu) pri typickej cukrovke vzniknutej počas tehotenstva sa končí pri pôrode, ale dodržiavať správnu životosprávu je užitočné aj potom, lebo výrazne znižuje riziko rozvoja cukrovky 2. typu, ktorým sú tieto ženy v budúcnosti ohrozené.

Základom diéty je úprava príjmu cukrov, ktoré majú vplyv na hladinu krvného cukru (glykémiu). Diéta vyžaduje vylúčenie všetkých potravín a nápojov obsahujúcich jednoduché cukry (monosacharidy), ako sú biely a hnedý cukor (repový a trstinový), med a hroznový cukor. Potraviny s vysokým glykemickým indexom sa vstrebávajú z čreva veľmi rýchlo a pri cukrovke môžu výrazne zvýšiť glykémiu. Jednoduché cukry sa vyskytujú aj v kečupe, paradajkovom pretlaku, horčici, majonéze, dressingoch, nealkoholickom pive, zaváranej zelenine, ale aj v paštétach, údeninách a instantných produktoch. Neodporúča sa konzumovať sacharózu, glukózu ani fruktózu, ktoré sa často pridávajú do potravín, preto treba čítať etikety výrobkov. Čerstvé ovocie sa môže konzumovať v primeranom množstve, aj keď obsahuje voľné cukry. Ovocie sa nemá jesť s hlavným jedlom.

Neodporúčajú sa umelé sladidlá, ktoré sú súčasťou väčšiny „dia“ alebo „light“ výrobkov. Sú to chemické látky, o ktorých vplyve na plod nemáme dosť informácií a môžu byť potenciálne rizikové. Potraviny označené „bez cukru“ alebo „bez pridaného cukru“ často obsahujú umelé sladidlo alebo glukózový sirup.

Interval medzi jednotlivými jedlami by mal byť dvoj- až trojhodinový. Nemal by byť kratší než 2 hodiny a ani dlhší než 4 hodiny.

Škroby (polysacharidy) sú obsiahnuté predovšetkým v pečive a ďalších prílohách (zemiaky, ryža, cestoviny atď). Z čreva sa vstrebávajú pomalšie a nezvyšujú glykémiu v takom rozsahu a tak rýchlo ako jednoduché cukry. Polysacharidy nie je možné zo stravy vylúčiť (vo výžive sú rovnako dôležité ako tuky a bielkoviny, inak by strava nebola vyvážená), ale ich príjem je nutné rozdeliť do viacerých denných dávok.

Odporúčaný príjem cukrov vo všetkých skonzumovaných potravinách za deň je medzi 200 až 250 g. Nedostatočný príjem sacharidov (pod 200 g) vedie k tvorbe ketolátok, ktoré pôsobia nepriaznivo na účinok inzulínu. Súčasťou každého hlavného jedla by mala byť zelenina. Časť sacharidov by teda mala byť v prílohe a časť v zelenine. Veľmi dôležitá je pravidelnosť a nevynechávanie jedál. Organizmus tehotnej ženy s cukrovkou ťažko zvláda príliš dlhé obdobia bez jedla, preto sa odporúča jesť aj druhú večeru. Pridlhý interval medzi večerou a raňajkami môže viesť k tvorbe ketolátok. Tie sa potom objavia v rannom moči a signalizujú nočné hladovanie. Druhá večera by mala obsahovať najmä dlhé sacharidy – vhodný je napríklad biely jogurt alebo hrnček mlieka s kúskom pečiva.

Diéta nesmie viesť k hladovaniu a chudnutiu. Obsah sacharidov zistíte z tabuľky sacharidov.

Tuky a bielkoviny v strave nemajú priamy vplyv na glykémiu, ale tiež sa majú konzumovať v primeranom množstve.

Odporúčajú sa neochutené vody, minerálky, nesladené čaje, aj ovocné čaje z vrecúšok. Fľašu vody si môžete dochutiť šťavou z jedného citróna. Nie sú vhodné ovocné sypané čaje pre vyšší obsah sušeného ovocia. Džúsy nie sú vhodné. Mlieko sa počíta do celkového príjmu sacharidov. Káva sa môže piť. Je možné pridať do kávy tekutú smotanu, ale smotana v prášku obsahuje cukor.

Raňajky

Ráno je najvyššia hladina tehotenských hormónov a z toho dôvodu je najťažšie udržať glykémiu v norme práve po raňajkách.

• Na raňajky sa odporúča maximálne 40 g cukrov.
• Vhodnými raňajkami sú celozrnný chlieb alebo pečivo (60 – 80 g) natreté maslom (nie nátierkovým) alebo kvalitným margarínom, kvalitná šunka, vajíčko a zelenina.
• Raňajkovať sa môže aj domáca polievka, rezance sa musia odvážiť.
• Pri vyššej glykémii je potrebné zmenšiť porciu raňajok a jesť o ďalšie dve hodiny.
• Ak je glykémia vyššia aj pri rozdelených porciách raňajok, je potrebná liečba inzulínom.
• Na raňajky sa nemajú jesť müsli a iné sladené cereálie, ovocie a džúsy, buchty, bábovky a iné sladké pečivo vrátane croissantov; treba vynechať mliečne výrobky, mliečne kaše, údeniny, marmelády (vrátane dia marmelád) a nekonzumovať pečivo ofarbené karamelom.

Desiata a olovrant

• Vhodnou desiatou a olovrantom je napríklad ovocie (polovica stredného kusu) spolu so 150 g bieleho jogurtu alebo tvarohu, 1 lyžicou orechov a 1 lyžicou nesladených vločiek alebo 1 lyžicou kukuričných lupienkov bez cukru.
• Vhodné je tiež 40 g pečiva s maslom/margarínom, zeleninou a syrom.
• Ak bude na desiatu/olovrant iba ovocie, odporúča sa nepresiahnuť 30 g sacharidov.
• Sviatočná desiata/olovrant môže byť kúsok štrúdle bez cukru, 1 palacinka (cesto bez cukru) plnená čerstvým ovocím alebo ovocie s nesladenou šľahačkou do 30 g sacharidov.

Obed a večera

• Maximálne 60 g sacharidov.
• Vhodným obedom alebo večerou je teda chudé mäso alebo ryba alebo strukoviny (cca 150 g v uvarenom stave), zelenina a ako príloha cca 200 g zemiakov alebo 150 g varených cestovín alebo 150 g varenej ryže.
• Súčasťou by vždy mala byť zelenina. Nie je vhodné, aby celá porcia bola obsiahnutá iba v prílohe. Porciu sacharidov je vhodné rozdeliť medzi tradičnú prílohu (zemiaky, ryža) a zeleninu.
• Nevhodné sú smažené jedlá (hranolčeky, vyprážaný syr, rybie prsty…), obzvlášť ak sú pripravované z polotovarov.
• Úplne nevhodné (so zaručene vysokou glykémiou po jedle) sú jedlá z fastfoodov (hamburgery, bagety, nekvalitné pizze). Obsahujú veľké množstvo voľných cukrov a tukov.
• Problematické sú jedlá ako knedľa a omáčka – prípustné sú 2 – 3 zemiakové knedle so symbolickým množstvom omáčky (1 – 2 lyžice, nesmie byť dosladená), rovnako ako kapusta nesmie byť prisladená (pozor, kupovaná sterilizovaná kapusta je tiež sladená).
• Pokiaľ sa stravujete v reštaurácii, dajte si pozor na omáčky (bývajú dosladené), pizzu (paradajkový základ býva sladený) a čínsku alebo inú ázijskú kuchyňu, pretože sa používajú sójové, rybie a iné, často sladené omáčky a dochucovadlá.

Druhá večera

• Malé jedlo pred spaním s obsahom maximálne 30 g sacharidov.
• Môže sa piť mlieko či iný nesladený mliečny výrobok a kúsok pečiva.
• Ovocie je menej vhodné.

Bežná a ani zvýšená fyzická záťaž nezvyšuje riziko potratu ani predčasného pôrodu. Ženy, ktoré cvičia, majú menší výskyt predčasného pôrodu. Ťažká fyzická aktivita pri rizikovom tehotenstve nie je vhodná. Ženy fyzicky aktívne rok pred otehotnením a v priebehu tehotenstva majú výrazne menšie riziko nielen cukrovky zistenej počas tehotenstva, ale napríklad aj preeklampsie. Je len veľmi málo tehotenských komplikácií, keď sa odporúča pohyb obmedziť. Najväčší význam má pohyb ráno, keď je najvýraznejšia inzulínová rezistencia, čím sa najlepšie ovplyvní glykémia po raňajkách. Je nevhodné po raňajkách znova spať, lebo to samo osebe môže zvýšiť glykémiu a nemusí byť prítomná diétna chyba. Najprirodzenejší pohyb je chôdza. Dá sa zakomponovať do režimu dňa, napr. ako cesta do práce. Je vhodné aj plávanie a individuálne cvičenie, najlepšie so zameraním pre tehotné ženy. Kontaktné športy a beh nie sú vhodný druh pohybu.

Liečba inzulínom

Niekedy aj napriek veľkej snahe budúcej mamičky diéta a pohyb nestačí. Je potrebné začať liečbu inzulínom, treba ho organizmu dodať, pretože mu chýba a výrazne pomáha zdravému vývinu dieťaťa. Inzulín je v tele prirodzená látka. Neprestupuje placentou a pôsobí iba v tele matky. Pre liečbu inzulínom sa lekár rozhodne vtedy, ak bola glykémia po jedle opakovane vyššia ako 7,0 mmol/l alebo bola nalačno vyššia ako 5,6 mmol/l. Liečbu inzulínom treba prijať, pretože ak sa nevyskytovali diétne chyby, ďalšie obmedzenia v strave by neprospeli ani matke ani dieťaťu.

Inzulín sa aplikuje do podkožia pomocou inzulínového pera. Ovládanie inzulínového pera alebo predplneného pera je celkom jednoduché. Ihla na podávanie inzulínu je veľmi tenká a podanie inzulínu vôbec nebolí. Potvrdzujú to aj pacienti, ktorí dlhodobo odmietali liečbu inzulínom. Pero s inzulínom, ktorý sa podáva, si pacientka nosí so sebou. Inzulín je stabilný 30 dní pri izbovej teplote. Nepoužívaný inzulín sa uchováva v chladničke.

Liečbu inzulínom pacientka zvládne aj počas pobytu doma, nemusí byť prijatá do nemocnice.

Niekedy sa môže stať, že hladina cukru v krvi náhle klesne. Ide o stav, ktorý sa nazýva hypoglykémia. Môže sa prejaviť pocitom hladu, nevoľnosťou, pocitom na omdletie, trasením sa, potením sa, sťaženým pohybom končatín, búšením srdca, niekedy dvojitým videním. Kto raz zažil hypoglykémiu, veľmi dobre ju rozpozná už po prvých príznakoch. Na blížiacu hypoglykémiu je potrebné zareagovať: zmerať si hodnotu cukru v krvi a v rýchlosti zjesť 20 – 40 g jednoduchých cukrov (3–6 tabliet hroznového cukru, napr. dextróza, glukózové cukríky, alebo vypiť 2 dl sladkého nealkoholického nápoja (pozor – nie diétneho, light, bez cukru) alebo zjesť 3–4 kocky cukru.To však hrozí skôr pacientkam, ktoré majú dlhotrvajúcu cukrovku. U žien s cukrovkou vzniknutou počas tehotenstva je hypoglykémia veľmi zriedkavá. Hypoglykémii sa dá vyhnúť vhodným zložením stravy (strava by mala obsahovať približne rovnaké množstvo sacharidov) alebo tak, že si pacientka mení dávku inzulínu. Vyššie riziko hypoglykémie je tiež pri väčšej fyzickej záťaži a niekoľko hodín po nej. Niekedy tomu treba predchádzať znížením dávky inzulínu alebo pridaním jedla, ale postup je individuálny.

Inzulín používaný v liečbe cukrovky je dvojakého druhu: krátkodobo pôsobiaci (tzv. rýchly, označuje sa aj ako bolusový inzulín) a dlhodobo pôsobiaci (tzv. dlhý inzulín, niekedy sa označuje ako bazálny inzulín). Krátkodobo pôsobiaci inzulín, alebo tiež denný inzulín, sa aplikuje cez deň pred hlavnými jedlami. Ide o humánny inzulín alebo krátkodobo pôsobiaci inzulínový analóg. Humánny inzulín sa podáva 30 minút pred jedlom, jeho hladina pomalšie stúpa a nedosahuje také vrcholové koncentrácie, aby sa jeho účinok prekryl s hladinou cukru, ktorá stúpa po jedle. Krátkodobo pôsobiaci inzulínový analóg sa podáva tesne pred jedlom, ale môže sa podať aj tesne po jedle. Dodáva flexibilitu v stravovaní. Jeho účinok trvá kratšie a je pri ňom aj menšie riziko hypoglykémie. Najlepším miestom na aplikáciu je podkožie brucha, odkiaľ sa najrýchlejšie vstrebáva. Slúži na spracovanie cukrov v jedle – jeho dávka je nastavená tak, aby glykémia po jedle (meraná 2 hodiny po dojedení) bola v norme, ideálne medzi 6,0 – 7,0 mmol/l. Dlhodobo pôsobiaci inzulín, alebo „depotný“, „bazálny“ či „nočný“ inzulín, sa aplikuje väčšinou raz denne, najlepšie okolo 22. hodiny. Jeho podanie nezávisí od druhej večere. Po jeho podaní sa nemusí a nemá jesť. Inzulín sa podáva preto, aby znížil hodnotu cukru v krvi v noci a potlačil tvorbu cukru v pečeni počas noci. Je nutný v prípadoch, keď je prítomná zvýšená glykémia nalačno. Vhodným miestom vpichu je podkožie stehna, odkiaľ sa pomaly vstrebáva. Jeho účelom je pokryť bazálnu potrebu inzulínu, nezávislú od jedla. Vplyvom prímesí látky, ktorá spomaľuje vstrebávanie tohto inzulínu, je ampula inzulínu mliečne zafarbená. Pred podaním treba inzulín rozmiešaťpomalým otáčaním celého pera tam a späť o 180 stupňov minimálne 10-krát. Premiešanie pred podaním je veľmi dôležité. Dávka sa upravuje tak, aby glykémia nalačno bola 4,0 – 5,5 mmol/l. Inzulín sa podáva šikmo do podkožia. Po stlačení dávky treba ihlu podržať v podkoží 5 sekúnd a až potom ju vybrať. Pri skoršom vytiahnutí inzulín z podkožia vytečie a nepodá sa správna dávka.

Liečba po pôrode

Klasická cukrovka vzniknutá počas tehotenstva sa končí pôrodom. Hormóny, ktoré cukrovku vyvolávajú, rýchle klesajú, a tým odznieva aj cukrovka. Liečba inzulínom sa postupne ukončuje. Zdravý spôsob stravovania a pohyb je potrebné zachovať, aby sa eliminovalo riziko vzniku cukrovky v nasledujúcom období.

• Po porôde sa zopakuje glukózotolerančný test po 6 týždňoch a po 6 mesiacoch.
• Pri ďalšom tehotenstve je potrebné glukózotolerančný test urobiť už počas prvého trimestra, v 24. a 30. gestačnom týždni.
• Od veku 40 rokov sa odporúča pravidelne absolvovať glukózotolerančný test.

Pacientky s prítomnosťou cukrovky pred tehotenstvom – diabetes mellitus 1. typu

Diabetičky s cukrovkou 1. typu s optimálnou metabolickou kompenzáciou sú rovnako plodné ako nediabetičky. Neuspokojivé liečenie cukrovky môže navodiť poruchy ovulácie a menštruačného cyklu. U dobre kompenzovaných diabetičiek sa nezistil rozdiel vo výskyte spontánnych potratov v porovnaní s nediabetičkami, ale u pacientok nedostatočne kompenzovaných je počet potratov ako aj poškodení plodu významne vyšší.

Pacientky so známou cukrovkou pred tehotenstvom si musia tehotenstvo naplánovať. Optimálna kontrola cukrovky je pre správny vývoj plodu veľmi potrebná. Vývoj vnútorných orgánov plodu prebieha do 9. gestačného týždňa. Na vývoj plodu veľmi negatívne vplývajú vysoké hodnoty cukru v krvi (hyperglykémia), ale negatívne vplývajú aj ketolátky, zvýšené hodnoty reaktívnych molekúl (vznikajú v hyperglykemickom prostredí) a nízka hladina prostaglandínov. Výška glykovaného hemoglobínu (HbA1c) nie je v príčinnom vzťahu s výskytom vrodených vývojových chýb. Dobrá kontrola cukrovky je potrebná nielen v období tvorby orgánov, ale aj počas celej gravidity, inak je plod ohrozený diabetickou fetopatiou. Ide o veľkú pôrodnú hmotnosť (nad 4,0 kg, zväčšené srdce, slezinu, pečeň, nadobličky, zväčšené ostrovčeky tvoriace inzulín v podžalúdkovej žľaze). Po pôrode mávajú deti poruchy s dýchaním. Príčinou je nedostatočný rozvoj povlaku v pľúcach, ktorý umožní ich rozvinutie. Porucha dýchania sa dostavuje po pôrode a môže trvať 2 – 3 dni. Niekedy sa mení napätie vo svaloch, ktoré reagujú zvýšenou dráždivosťou. Pri zle kompenzovanej cukrovke (pri vysokom HbA1c) plod môže trpieť nedostatkom kyslíka, čo niekedy môže zapríčiniť aj jeho náhle odumretie. Príčinou je nedostatočná premena farbiva v červených krvinkách. Takéto ťažkosti sa vyskytujú u žien s krátkym trvaním diabetu a bez jeho komplikácií.

Pacientkam s rozvinutými mikrovaskulárnymi komplikáciami sa rodia malé deti. Orgány sú zvyčajne menej vyvinuté. Pacientky rodia pred plánovaným termínom pre rozvoj preeklampsie.

U pacientok s prítomným poškodením očnej sietnice sa môže počas gravidity stav sietnice zhoršiť. Správne liečená diabetická retinopatia pri dobre kontrolovanej cukrovke nepreukazuje jej zhoršenie počas gravidity.

Cukrovka predstavuje záťaž aj pre obličky, a preto sa niekedy môže zhoršiť aj ochorenie obličiek. Zvýrazňujú sa straty bielkovín cez obličky a zvyšuje sa krvný tlak. Zmeny na obličkách sa po ukončení gravidity a po zodpovedajúcej liečbe dajú zvrátiť.

Neuropatia býva zriedkavo príčinou komplikácií počas tehotenstva. Pri autonómnej neuropatii môže byť častejšie vracanie, ktoré treba starostlivo liečiť, aby nedošlo k metabolickému rozvratu.

Riziko vzniku diabetu u detí diabetických otcov je 6,1 %, čo je vyššie ako u diabetických matiek (1,3 %).

Gravidita je kontraindikovaná:

• Pri závažnom poškodení obličiek s poklesom ich funkcie.
• Pri závažnej ischemickej chorobe srdca.
• Pri postupujúcom poškodení sietnice.

Gravidita sa neodporúča:

• Ak má matka dve žijúce zdravé deti.
• Ako neplánovaná u mladistvej diabetičky.
• Pri nedostatočnej kompenzácii alebo diabetickej ketoacidóze.

Počas gravidity sa odporúča:

• Vyšetrenie očného pozadia na začiatku tehotenstva, na konci prvého trimestra, v 20. – 24. týždni a 30. – 34. týždni.
• Vyšetrenie funkcie obličiek na začiatku tehotenstva, na konci prvého trimestra, v 20. – 24. týždni a 30. – 34. týždni.
• Meranie plodu ultrasonografickým vyšetrením, ako aj prenatálna echokardiografia (vyšetrenie srdca pred narodením).
• Dopplerovské merania ciev v pupočníku.
• Kardiotokografia, ktorá informuje o aktuálnom stave plodu.
• Vyšetrenie sérového estriolu, ktorý podáva informáciu o stave fetoplacentárnej jednotky.

Liečba pred graviditou a počas gravidity

V súčasnosti je možná liečba humánnymi inzulínmi. Z krátkodobo pôsobiacich inzulínových analógov majú schválenú indikáciu na základe klinických štúdií inzulín NovoRapid (inzulín-aspart), na základe klinických skúseností Humalog (inzulín-lispro). Z bazálnych inzulínov na základe klinických skúseností je možné používať inzulín Lantus (inzulín-glargin). V rámci predkoncepčnej prípravy je možné indikovať liečbu pomocou inzulínovej pumpy.

Počas gravidity je možné použiť na dlhodobé sledovanie glykémie jej kontinuálne meranie. Počas tehotenstva má pacientka nárok na 4 kusy senzorov.

Cieľové hodnoty cukru v krvi nalačno sú menej ako 5,6 mmol/l a 90 minút po jedle menej ako 7,0 mmol/l.

Pacientka je sledovaná v diabetologickej ambulancii v dvojtýždňových intervaloch a po 34. týždni v týždňových intervaloch.

Pacientky s prítomnosťou cukrovky pred tehotenstvom – diabetes mellitus 2. typu

Zvyčajne cukrovka nemá rozvinuté komplikácie spájajúce sa s cukrovkou. Zásady starostlivosti sú podobné ako u diabetičiek 1. typu.

Počas gravidity sa nesmú užívať perorálne antidiabetiká ani lieky znižujúce cholesterol. Liečba tabletami sa nahrádza liečbou inzulínom. Veľkú opatrnosť treba venovať liekom na liečbu vysokého krvného tlaku. Po neplánovanom otehotnení musí diabetička neodkladne navštíviť diabetológa. Obezita sa spája so zrýchleným rastom plodu a rizikom poranení počas pôrodu.

Pri podozrení, že plod váži viac ako 4,0 kg na základe merania plodu, zvyčajne gynekológ zvažuje operačný pôrod v 38. – 39. gestačnom týždni.

Antikoncepcia u diabetičiek

Antikoncepcia umožňuje naplánovať si tehotenstvo. Diabetičky by mali otehotnieť len v období s ideálnou metabolickou kompenzáciou.

Pred nasadením antikoncepcie si zvážte morálne a etické aspekty jej používania. Informujte sa, či daná metóda spôsobuje potrat plodu. Za abortívnu sa považuje aj metóda, ktorá zabráni uhniezdeniu sa oplodneného vajíčka.

Testy ukázali, že kombinovaná hormonálna antikoncepcia s vysokými dávkami hormónov a výraznými vedľajšími účinkami zhoršuje metabolickú kompenzáciu diabetu a zvyšuje riziko komplikácií diabetu. Pre diabetičky bola preto nevhodná. Jedinou formou, voči ktorej boli menšie výhrady, bola čisto gestagénna tableta.

Vnútromaternicové teliesko je nevhodné z hľadiska zvýšeného rizika infekcie vnútorných rodidiel, vzniku zápalových tumorov a trvalej neplodnosti. Po uvedení prípravkov s obsahom nízkej a veľmi nízkej dávky hormónov sa ukázalo, že ich diabetičky môžu užívať. Nízkodávkové prípravky s 0,03 mg estrogénu a menej majú na metabolizmus cukru minimálny vplyv, prípravky s 0,015 – 0,020 mg estrogénu takmer žiadny. Naopak, na metabolizmus tukov môžu mať vďaka novodobým gestagénom priaznivý vplyv. Na začiatku užívania je potrebný intenzívnejší monitoring glykémie. V prvých 2 až 5 cykloch môže dôjsť u užívateliek kombinovanej antikoncepcie k nárastu spotreby inzulínu do 4 jednotiek na deň. Potom sa spotreba inzulínu vracia znovu na východiskové hodnoty.

K dispozícii sú tablety, náplasť, vaginálny krúžok. Diabetička by mala používať prípravky zo skupiny nízko- alebo veľmi nízkodávkových prípravkov. Dôležitým kritériom je správna voľba gestagénnej zložky. Diabetičky sú skupinou žien so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych komplikácií, preto je vhodné uprednostniť preparáty s čo najnižším vedľajším účinkom na metabolizmus tukov, ktoré však môžu byť finančne náročnejšie. Pre diabetičky 1. a 2. typu platia rovnaké kritériá výberu.

Pri užívaní nízkodávkovej kombinovanej antikoncepcie sa nezistil vplyv na zhoršenie cievnych komplikácií (retinopatie, nefropatie).

Podľa štatistických údajov u 50 – 60 % žien po predchádzajúcom gestačnom diabete sa v ďalšom živote vyvinie diabetes 2. typu. Riziko je individuálne, otázkou preto ostáva, ako sa stavať k užívaniu hormonálnej antikoncepcie. V štúdiách sa ukázalo, že glykemické krivky užívateliek súčasnej nízkodávkovej antikoncepcie s predchádzajúcim gestačným diabetom sú rovnaké ako u žien, ktoré hormóny neužívali. Nízkodávkové kombinované prípravky hormonálnej antikoncepcie sú teda bezpečné aj pre ženy, ktoré mali gestačný diabetes. Počas užívania treba sledovať hladinu glukózy, pretože ostávajú skupinou s rizikom vznikucukrovky 2. typu. Samotné užívanie nízkodávkových kombinovaných prípravkov hormonálnej antikoncepcie však toto riziko nezvyšuje.

Nie sú žiadne odporúčania pre diabetičky, ktoré by sa týkali obmedzenia dĺžky užívania antikonceptív. Keď uvážime ich minimálny vplyv na metabolizmus, je zrejmé, že pri pravidelných kontrolách u lekára a samokontrole pacientky nie sú potrebné zvláštne opatrenia. Dôležité je zabezpečenie kontroly laboratórnych parametrov (glykémia, hepatálne testy, lipidové spektrum, renálne funkcie) a objektívnych vyšetrení (očné pozadie).

V súčasnosti sa čisto gestagénna antikoncepcia uplatňuje hlavne vtedy, ak diabetičky netolerujú estrogénovú zložku kombinovaných antikonceptív. Najčastejšie sa používajú tablety s obsahom gestagénu. Uplatňuje sa aj takzvaný urgentný typ antikoncepcie – jednorazová dávka gestagénu užitá v tablete v prípade zlyhania inej antikoncepčnej metódy do 72 hodín po pohlavnom styku. Ide o čisto abortívny spôsob antikoncepcie. Pri užívaní čistého gestagénu sa nepreukázalo žiadne ovplyvnenie metabolizmu tukov. Diabetičky môžu tento typ antikoncepcie užívať. Aj samotný gestagén mierne zvyšuje inzulínovú rezistenciu, a tak ovplyvňuje hladinu glykémie. V prvých cykloch po nasadení je potrebná kontrola metabolickej kompenzácie a podľa potreby úprava režimu inzulínoterapie.

Intrauterinný hormonálny systém (IUS) je vnútromaternicové teliesko s obsahom gestagénu, ktorý sa z neho kontinuálne uvoľňuje v štandardnej dennej dávke po obdobie 5 rokov. Tieto malé dávky môžu minimálne ovplyvniť glukózovú toleranciu, preto treba v prvých týždňoch po zavedení intenzívnejšie monitorovať glykémiu a prípadne podľa potreby upraviť liečebný režim. Intrauterinný hormonálny systém môžu bezpečne použiť pacientky s cukrovkou 1. aj 2. typu (diabetičky závislé aj nezávislé od inzulínu). Rovnako možno liečebne využiť aj neantikoncepčné účinky intrauterinného hormonálneho systému (oslabenie menštruačného krvácania, odstránenie bolestí pri menštruácii).

V našich podmienkach je k dispozícii aj podkožný implantát s obsahom gestagénu, ktorý sa z neho uvoľňuje v štandardnej dávke. Aplikuje sa do podkožia na vnútornej strane ramena neaktívnej ruky (praváčkam do ľavého a naopak) na obdobie troch rokov. Implantát je vhodnou alternatívou antikoncepcie pre diabetičky. Rovnako ako ostatné formy gestagénovej antikoncepcie neovplyvňuje metabolizmus tukov, mierne však zvyšuje inzulínovú rezistenciu. V prvých mesiacoch po zavedení sa tiež odporúča intenzívnejšie sledovať metabolickú kompenzáciu.

Skúsenosti potvrdzujú, že teliesko s obsahom medi je vhodnou alternatívou antikoncepcie pre diabetičky, vykazuje dobrú spoľahlivosť, žiadny vedľajší metabolický účinok, je väčšinou finančne výhodné a používateľka ho dobre toleruje. Pred plánovaným zavedením telieska je potrebné gynekologické vyšetrenie a vylúčenie infekcie v pošve. Diabetičky majú zvýšené riziko vzniku lokálnej pošvovej infekcie, preto treba každú pacientku po zavedení intrauterinného hormonálneho systému dôkladne poučiť a sledovať. Každú zmenu pošvovej sekrécie a výtok treba včas diagnostikovať a liečiť, aby sa zabránilo prechodu infekcie do vyšších partií vnútorných rodidiel.

Pre diabetičky, ktoré nechcú používať žiadnu zo spomenutých metód alebo ich netolerujú, môžu byť alternatívou prirodzené, bariérové alebo chemické metódy antikoncepcie. Vykazujú slabšiu spoľahlivosť ako hormonálna a vnútromaternicová antikoncepcia a na zvýšenie ich efektívnosti je rovnako ako pri nediabetických používateľkách vhodné metódy kombinovať. Bariérové metódy (mužský aj ženský kondóm) chránia pred prenosom infekcie. Pri použití kondómov s lubrikačnými alebo spermicídnymi látkami môže dôjsť k podráždeniu sliznice a následnej infekcii, pričom skúsenosti nepotvrdzujú podstatný rozdiel oproti nediabetickým používateľkám.

Sterilizácia ženy je operačný výkon, pri ktorom sa očakáva trvalé zabránenie počatia, preto by si ho mali diabetičky aj ostatné ženy dôsledne zvážiť. Pre všetky platia rovnaké zákonné podmienky. Výkon možno robiť laparoskopicky alebo laparotomicky (súčasne pri vykonaní cisárskeho rezu alebo pri zlyhaní laparoskopickej metódy).

Diabetičky by mali pred sterilizáciou absolvovať predoperačnú prípravu – nastavenie liečby. V pooperačnom období je tiež potrebné sledovanie a liečba zodpovedajúca ich stavu a diagnóze. U žien s komplikovaným diabetom si výkon vyžaduje aj zvláštny prístup anesteziológa. Najčastejšou komplikáciou býva problematické hojenie operačnej rany.