Komplikácie cukrovky

Hlavnou príčinou vzniku a rozvoja neskorých komplikácií je dlhodobo nedobré liečenie cukrovky, teda trvale zvýšená hodnota cukru v krvi. Informáciu o hladine cukru v krvi nám poskytujú jednotlivé merania cukru v krvi pomocou glukomera alebo aj vyšetrenie glykovaného hemoglobínu. Týmto vyšetrením sa dokáže odmerať priemerná hodnota cukru v krvi za predchádzajúce 3 mesiace. Červené krvinky sa vymenia každé tri mesiace. Na krvinky sa naväzuje cukor. K rozvoju komplikácií cukrovky prispievajú pridružené rizikové faktory ako vysoký krvný tlak, zvýšené hodnoty tukov (cholesterolu) v krvi, obezita a nadváha, fajčenie, nedostatok fyzickej aktivity. Vzťah metabolickej kompenzácie a vzniku komplikácií cukrovky potvrdili získané skúsenosti na súboroch tisícov pacientov liečených a sledovaných v špeciálnom režime – v klinických štúdiách. Platí aj opačný vzťah. Dôsledné regulovanie cukrovky a snaha o dosiahnutie normálnych hodnôt cukru v krvi znižuje výskyt a rozvoj neskorých komplikácií.

Pri cukrovke vznikajú akútne a chronické komplikácie.

Komplikácie sú spôsobené:

• poškodením veľkých ciev (diabetická makroangiopatia)
• poškodením malých ciev a nervov (diabetická mikroangiopatia a neuropatia)

Postihnutie veľkých ciev

Pri poškodení veľkých ciev (diabetickej makroangiopatii) ide v podstate o urýchlený proces aterosklerózy veľkých ciev (tzv. kôrnatenie tepien). Cievy sa postupne zužujú a uzatvárajú. Tým vznikajú choroby z nedokrvenia, často počutá diagnóza –ischemická choroba, ku ktorej sa pridá názov orgánu. Najčastejšie je postihnuté srdce, čo sa prejavuje bolesťami v hrudníku (pocitom tlaku na hrudník). Nie vždy sú však bolesti prítomné, zvlášť u diabetikov; stav sa nazýva tiché nedokrvenie – tichá ischémia. Tým sa vysvetľuje, že pacient prekoná infarkt srdcového svalu a ani o tom nevie. Takisto sa môžu postupne zužovať cievy na dolných končatinách a vzniká ischemická choroba dolných končatín. Prejavuje sa tak, že pacient pociťuje bolesti v lýtkach pri rýchlej chôdzi alebo bolesti nôh najmä v noci s úľavou po zložení nôh z postele. Ak má pacient takéto prejavy, mal by to povedať lekárovi. Iným prejavom je zužovanie ciev na krku. Najzávažnejšou komplikáciou je uzavretie ciev. Ak sa to stane na srdcových cievach, ide o infarkt myokardu. Infarkt myokardu je život ohrozujúci stav. U diabetikov je riziko vyššie dva- až štyrikrát v porovnaní s bežnou populáciou. Na uvedomenie si rizika slúži nasledujúci príklad. U diabetika bez infarktu je rovnaké riziko vzniku infarktu srdcového svalu ako u jeho spolužiaka po infarkte do druhého infarktu. Rozvoj aterosklerózy je u diabetikov oveľa rýchlejší, zmeny sa prejavujú skôr a majú závažnejší priebeh než u nediabetikov. Na Slovensku v roku 2011 bolo 330 tisíc diabetikov, z toho prekonalo 22 tisíc infarkt myokardu, 24 tisíc cievnu mozgovú príhodu, 8 tisíc malo „diabetickú nohu“ a 4 tisíc malo amputovanú dolnú končatinu. Komplikácie vznikajú v mladšom veku, mávajú závažnejší priebeh a majú horšiu prognózu.

Rozvoj aterosklerózy podporujú okrem vysokej hladiny glukózy (cukru) v krvi najmä spolupôsobiace rizikové faktory: vysoký tlak krvi, vysoká hladina tukov v krvi (celkového cholesterolu a triacylglycerolov a znížená hladina HDL-cholesterolu), fajčenie, obezita, malá pohybová aktivita.

Pri liečbe cukrovky liečime viacero ochorení. Aby sa pacient vyhol komplikáciám cukrovky alebo ich nástup oddialil, je jeho spolupráca na liečbe cukrovky a ďalších rizikových faktorov nevyhnutná.

Rozvoj aterosklerózy podporujú okrem vysokej hladiny glukózy (cukru) v krvi najmä spolupôsobiace rizikové faktory: vysoký tlak krvi, vysoká hladina tukov v krvi (celkového cholesterolu a triacylglycerolov a znížená hladina HDL-cholesterolu), fajčenie, obezita, malá pohybová aktivita.

Pri liečbe cukrovky liečime viacero ochorení. Aby sa pacient vyhol komplikáciám cukrovky alebo ich nástup oddialil, je jeho spolupráca na liečbe cukrovky a ďalších rizikových faktorov nevyhnutná.

Poškodenie malých ciev (diabetická mikroangiopatia)

Vplyv dlhodobo zvýšenej glykémie sa prejavuje predovšetkým v bunkách, kde sa prenos glukózy zabezpečuje nezávisle od vplyvu inzulínu. Veľmi citlivé sú bunky sietnice v oku, očná šošovka a obličky. Zvýšená hladina cukru v krvi aktivuje také spracovanie cukru, ktoré poškodzuje bielkoviny, zvyšuje oxidačný stres, priepustnosť ciev, tvorbu látok, ktoré aktivujú zápal, zvyšuje podiel cudzorodej hmoty medzi bunkami, pričom odumierajú niektoré bunky výstelky ciev. Tam, kde telo nemá dosť výživy, tvoria sa malé cievky, ale neplnohodnotné, ktoré veľmi ľahko praskajú.

Poškodenie obličiek u diabetika – diabetická nefropatia

Diabetická nefropatia je ochorenie, ktorého priamou príčinou je diabetes mellitus. Vzniká asi u 1/3 diabetikov po 10 rokoch trvania diabetu 1. typu a asi u 35 – 40 % diabetikov 2. typu. Ochorenie sa prejavuje zmenami v drobných cievach obličkových klbiek (glomerulov). Následkom je znížená priechodnosť ciev a schopnosť obličiek čistiť krv. Ochorenie je nebolestivé, najprv sa prejaví zníženým objemom vyčistenej krvi (glomerulárnou filtráciou), alebo tým, že obličky do krvi prepúšťajú albumín (najmenšiu bielkovinu) a neskôr všetky bielkoviny. Ochorenie pomaly postupuje tak, že sa vyčistí čoraz menej krvi a prepúšťa sa čoraz väčšie množstvo bielkovín – až nastane úplné zlyhanie obličiek. V tomto štádiu je proces nezvratný. Pacient je odkázaný na umelú obličku (hemodialýzu) a príjem obličky od darcu – transplantáciu.

Filtrácia obličiek sa dá vypočítať na základe kreatinínu, veku a hmotnosti pacienta. Veľkosť filtrácie ovplyvňuje výber liekov nielen na liečbu cukrovky.

Poškodenie očí u diabetika – diabetická retinopatia

Cukrovka je najčastejšia príčina slepoty. Z 336 552 diabetikov v roku 2011 na Slovensku malo očnú komplikáciu 66 275 a 979 diabetikov bolo slepých. Cukrovka postihuje viacero súčastí oka, najčastejšie sietnicu, ale takisto sa u diabetikov oveľa častejšie vyskytuje sivý zákal (katarakta).

Zhoršenie zraku diabetika znamená prítomnosť značne pokročilých zmien na očnom pozadí. Zmeny sa vytvárajú postupne, bez príznakov a nebolestivo.

Poškodenie sietnice – diabetická retinopatia

Prvé štádium je neproliferatívna retinopatia. V drobných cievach sietnice vznikajú vydutiny, ktoré môžu v ďalších štádiách praskať, a tak môže nastať krvácanie do sietnice.

Druhé štádium je preproliferatívna retinopatia. Príznačný je rast novovytvorených drobných ciev (cievy rastú, lebo niektoré oblasti nemajú dosť výživy, čo stimuluje ich rast). Navyše z drobných ciev uniká tekutina, a tak vznikajú oblasti s priesakmi (tvrdé a vatovité priesaky).

Tretie štádium je proliferatívna retinopatia. Je veľmi vážnym poškodením sietnice. Postupujúcu novotvorbu ciev sprevádza mohutná novotvorba väziva s následným častým krvácaním do sietnice i sklovca.

Je to konečné štádium. Dochádza k odlúčeniu sietnice a až k slepote. Strata zraku je trvalá.

Pri otehotnení pacientok s diabetickou retinopatiou je potrebné, aby vedeli o zvýšenom riziku zhoršenia očného nálezu počas ťarchavosti. Je vhodné skontrolovať zrak pred plánovaným otehotnením, po otehotnení a potom počas každého trimestra. Tehotenstvo nie je kontraindikáciou laserovej liečby. Diabetička musí mať dobre regulovaný krvný tlak, pretože hypertenzia je významným rizikovým faktorom rozvoja retinopatie.

ko antikoncepcia u pacientok s diabetickou retinopatiou sa odporúča podávať progesterón, pri podávaní vyšších dávok estrogénu je riziko diabetickej retinopatie 3-násobne vyššie.

Aby sa zamedzil alebo spomalil priebeh ochorenia, je potrebné veľmi dobré regulovanie cukrovky a pravidelné vyšetrovanie očného pozadia. Diabetik má nárok na vyšetrenie raz rok. Je v bytostnom záujme pacienta, aby ho absolvoval. V súčasnosti sa zmeny dajú účinne liečiť pomocou ošetrovania laserom. Ošetrenie je bežne dostupné a výsledky liečby sú veľmi dobré. Ošetrovanie sa musí začať včas, len tak sa dá zabrániť trvalej strate zraku. V minulosti sa predpokladal priaznivý účinok rozličných liekov na spevnenie cievnej steny. Ich účinok je iba podporný. Najťažšie formy retinopatie sa dajú liečiť podávaním liekov priamo do oka. Podávajú sa kortikoidy a látky, ktoré zastavujú rast novovytvorených ciev.

Sivý zákal (katarakta) ovplyvňuje vyšetrovanie očného pozadia a ovplyvňuje aj liečbu laserom. Vyžadujú sa vyššie dávky laserovej energie, čo môže ovplyvniť okolité tkanivá. Takisto sa môže zhoršiť aj presnosť zásahu. Preto sa diabetikom odporúča, aby operáciu sivého zákalu neodkladali.

Zhoršenie zraku na začiatku liečby

Príliš rýchle zlepšenie glykémie na začiatku ochorenia alebo jej výrazné kolísanie ako aj výrazné zmeny v jej regulovaní môžu dočasne zhoršiť zrak tým, že sa prechodne zmení zdurenie šošovky a lom svetla v šošovke. Dlhodobo zlepšená úprava glykémie zmenšuje riziko progresie diabetickej retinopatie. Zintenzívnenie inzulínovej liečby s náhlym zlepšením regulovania glykémie však môže sprevádzať dočasné zhoršenie diabetickej retinopatie. U pacientov s proliferatívnou retinopatiou, najmä ak sa neliečia fotokoaguláciou, môžu ťažké hypoglykemické príhody vyústiť do prechodnej amaurózy (slepoty).

Poškodenie nervov – diabetická neuropatia

Ide o ochorenie nervov spôsobené trvalo zvýšenými hodnotami cukru v krvi – hyperglykémiou. Vyskytuje sa u 65 % diabetikov. Najčastejšie sú postihnuté nervy dolných a horných končatín, ale bývajú postihnuté aj nervy tráviaceho traktu, nervy zásobujúce srdce, ale aj pohlavné orgány.

Diabetická neuropatia sa prejavuje poruchou citlivosti. Najčastejšie ide o dolné končatiny, spravidla na miestach, kde siahajú gumičky ponožiek. Zvyčajne sú postihnuté obe nohy. Neuropatia môže prebiehať aj bez príznakov. Ak sú prítomné príznaky, majú charakter mravčenia, tŕpnutia, pálenia prstov na nohách v pokoji a najmä v noci. Postupne môžu vznikať aj bolesti v pokoji, kŕče v lýtkach. Postupne sa môže vyvinúť strata citlivosti vnímania tlaku, tepla a bolesti.

Niekedy má pacient pocit, že stráca rovnováhu, alebo pocit, že stále chodí v ponožkách, má na rukách rukavice. Rozvinutá neuropatia sa prejavuje veľmi silnými bolesťami, ktoré sa dajú ťažko ovplyvniť liečbou. Niekedy sa bolesti dostavujú po zvýšení hodnôt cukru v krvi.

Koža sa bez impulzov z nervov mení. Pre zníženú citlivosť a zmeny kože sa vyvíja poškodenie kožného krytu, najmä na miestach vystavených najväčšiemu tlaku.

Defekt sa vytvára tak, že najprv sa tvorí zhrubnutá koža. Po jej olúpení vidno živé mäso. Defekt nebolí. Rana býva oválna, pravidelná. Okolo nej je lem zhrubnutej kože. Je oveľa väčší ako viditeľná poškodená oblasť. Ide o poškodenie spôsobenom nervovým tkanivom. Prejavuje sa ako ružová a teplá koža. Rany sa nachádzajú v mieste zvýšeného tlaku. Je nebolestivá aj pri ošetrovaní nástrojmi. Pre liečbu je veľmi dôležité rozpoznať, či ide o ranu spôsobenú diabetickou neuropatiou alebo či vznikla v dôsledku zhoršeného zásobenia krvou.

O rane spôsobenej nedostatočným prekrvením svedčí chladná koža, ktorá je bledá, prípadne sfarbená do tmavohnedočervena, nie je cítiť pulzáciu ciev na chrbte nohy a rany veľmi bolia. Často sú prítomné aj pľuzgiere s odlučovaním pokožky. Rany sú zvyčajne na končekoch prstov alebo okrajových oblastiach chodidla.

Čím skôr sa neuropatia zistí a lieči, tým je liečba úspešnejšia. Neuropatia sa dá najľahšie zistiť pomocou špeciálne vyvinutého vlákna. V domácich podmienkach aj pomocou chumáčika vaty, alebo prikladaním primerane teplého o studeného predmetu. Špecializovaným neurologickým vyšetrením sa pomocou prístrojov presne určí typ poruchy.

Na prevenciu a liečbu je potrebná optimálna kompenzácia cukrovky. Z liekov sa používajú aj voľne dostupné lieky na báze vitamínu B.

Každý diabetik by mal venovať zvýšenú pozornosť nohám. Hygiena nôh je základom. Treba sa pravidelne umývať vlažnou vodou a mydlom s dôsledným osušením mäkkým uterákom, hlavne medzi prstami, natierať pokožku nôh hydratačnými krémami, ošetrovať zhrubnutú kožu a zmenené nechty. Lacná a účinná je masť na základe kyseliny acetylsalicylovej, močoviny a vazelíny. Obuv musí byť pohodlná, dostatočne široká, vzdušná a na nízkom opätku. Neodporúča sa chodiť naboso, pretože nohy treba chrániť pred rizikom poranenia. Je vhodné denne si kontrolovať chodidlá nôh položením zrkadla na zem. Denne sa treba pohybovať, cvičiť s nohami, aby sa zlepšilo prekrvenie nôh a ich svalová funkcia. Každá rana na nohách je veľkým rizikom a treba ju ošetrovať. Ak sa nehojí alebo sa ešte rozširuje, je nutné ihneď vyhľadať lekára. Ranu treba správne ošetriť; prekrýva sa mastným tylom a až naň sa dáva gáza. Tým sa zabráni strhnutiu novovytvorenej zárodočnej vrstvy kože.

Čo si treba zapamätať?

• Vznik a rozvoj komplikácií nie je nevyhnutným dôsledkom diabetu, pri optimálnej metabolickej kompenzácii a dostatočnej starostlivosti sa nemusia vôbec vyvinúť.
• Pokiaľ už chronické komplikácie vznikli, ich dôsledky nemusia byť závažné. Pri správnej liečbe a pravidelných kontrolách nemusia ďalej pokračovať.
• Je veľmi dôležité odstrániť vplyv rizikových faktorov, a to najmä dosiahnutím normálnych hodnôt krvného tlaku, úpravou tukov v krvi, nefajčením, zaistením normálnej telesnej hmotnosti (na začiatku postupné zníženie hmotnosti o 10 % pôvodnej hmotnosti), správnou výživou a primeranou fyzickou aktivitou.

Predchádzajte neskorým komplikáciám týmito opatreniami:

• dodržujte diétu a diétne opatrenia, pravidelne cvičte, presne užívajte lieky a podávajte si správnu dávku inzulínu
• pravidelne si sledujte a zaznamenávajte hodnotu glykémie, naučte sa meniť dávky liekov tak, aby ste výsledky mali blízke norme
• pravidelne konzultujte svoj stav s diabetológom
• aspoň raz za rok choďte na vyšetrenie očného pozadia a na EKG
• pravidelne si merajte krvný tlak a snažte sa udržiavať hodnoty krvného tlaku blízke norme
• pravidelne si dajte vyšetriť moč na prítomnosť albumínu alebo bielkoviny
• aspoň raz za rok si dajte vyšetriť hladinu tukov v krvi
• denne si kontrolujte nohy a venujte im zvýšenú pozornosť
• nefajčite.

Je lepšie komplikáciám predchádzať, než ich ťažko a dlhodobo liečiť.